闭合复位与切开复位克氏针内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折的效果比较

吕正涛

[摘要]目的 比較闭合复位与切开复位克氏针内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折（SFH）的效果。方法 选取2015年1月～2018年1月我院收治的81例SFH患儿作为研究对象，按照手术方法的不同分为切开复位组（40例）与闭合复位组（41例）。切开复位组采用切开复位克氏针内固定方法，闭合复位组采用闭合复位克氏针内固定方法。比较两组的手术相关指标、肘功能优良率、骨折愈合时间及肘内翻发生率。结果 闭合复位组的手术时间、切口长度和住院时间短于切开复位组，术中出血量少于切开复位组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后的肘关节伸屈功能及携带角改变的优良率均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后的肘关节伸屈功能及携带角改变的优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者骨折愈合时间及肘内翻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 闭合复位克氏针内固定与切开复位克氏针内固定治疗小儿SFH的效果相当，但闭合复位内固定术能缩手术时间和住院时间，减少切口创伤和术中出血量。

[关键词]肱骨髁上骨折;闭合复位克氏针内固定;切开复位克氏针内固定

[中图分类号] R683          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0095-03

[Abstract] Objective To compare the effect of closed reduction and open reduction with kirschner wire internal fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus （SFH） in children. Methods Eighty-one children with SFH admitted to our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the study subjects， they were divided into open reduction group （40 cases） and closed reduction group （41 cases） according to different surgical methods. The open reduction group was treated with open reduction with kirschner wire internal fixation， while the closed reduction group was treated with closed reduction with kirschner wire internal fixation. The operation related indexes， the excellent and good rate of elbow function， the healing time of fracture and the incidence of cubitus varus were compared between the two groups. Results The operation time， incision length and hospitalization time of closed reduction group were shorter than those of open reduction group， and the amount of bleeding during operation was less than that of open reduction group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of elbow joint flexion and elbow joint flexion function and change of carrying angle after operation in the two groups were higher than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in elbow flexion and elbow flexion function between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in fracture healing time and incidence of cubitus varus between the two groups （P>0.05）. Conclusion Closed reduction and internal fixation with kirschner wire have the same effect as open reduction and internal fixation with kirschner wire in the treatment of children′s SFH， but closed reduction and internal fixation can shorten the operation time and hospitalization time， reduce incision trauma and intraoperative bleeding.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus; Closed reduction with kirschner wire internal fixation; Open reduction with kirschner wire internal fixation

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus，SFH）指骨折发生于肱骨远端的内外踝上方2 cm处，小儿SFH发生率较高，由于小儿肱骨踝上位置的解剖结构较为薄弱，是松质骨及皮质骨交界的部位，同时肱骨干轴线及肱骨髁轴线存在40°左右前倾角[1-2]。肱骨髁内存在肱动脉及正中神经，一旦发生骨折，容易损害神经血管。3～12岁小儿的上臂下端存在一个软骨结构，若骨折线穿过该软骨结构，可能影响软骨的结构发育，导致患儿出现肘内翻或外翻畸形[3-4]。小儿SFH在全身骨折中占25%，并在肘关节损害中占50%以上，常见于6岁男性患儿[5]。目前，临床治疗SFH主要有两种术式，分为保守治疗及手术治疗，其中手术治疗又包括切开复位及闭合复位[6-7]。本研究旨在比较闭合复位与切开复位克氏针内固定术治疗小儿SFH的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2018年1月我院收治的81例SFH患儿作为研究对象，按照手术方法的不同分为切开复位组（40例）与闭合复位组（41例）。切开复位组中，男29例，女11例;年龄2～14岁，平均（6.13±0.61）岁;左肘27例，右肘13例;摔伤30例，车祸伤10例;Gartland分型Ⅱ型21例，Ⅲ型19例;美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ级25例，Ⅱ级15例。闭合复位组中，男26例，女15例;年龄2～14岁，平均（6.18±0.61）岁;左肘25例，右肘16例;摔伤29例，车祸伤12例;Gartland分型Ⅱ型22例，Ⅲ型19例;ASA分级Ⅰ级24例，Ⅱ级17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①根据临床表现及影像学确诊为SFH患儿，受伤<7 d，年龄2～14岁者;②患儿家属均知情同意，且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①合并其他部位骨折或脱位者;②凝血功能障碍者;③肝肾功能严重障碍者;④恶性肿瘤患者;⑤伴有精神疾病者;⑥严重心脑血管疾病者;⑦过敏体质者;⑧病理性骨折者;⑨先天性畸形者;⑩陈旧性SFH患者：{11}开放性SFH患者;{12}合并血管、神经损伤者。

1.3手术方法

切开复位组采用切开复位克氏针内固定，患儿仰卧位，麻醉后将患肢置于身旁，在肱骨远端外侧作一切口，切开深筋膜及肱二头肌腱膜后沿肱骨外上踝嵴方向切开骨膜，将肱桡肌、桡侧腕伸长肌向前方牵拉，肱三头肌向后方牵拉，显露骨折部位后清除骨折断端凝血块、软组织等，游离骨折端并牵引前臂，直视下进行复位，确认复位后将克氏针斜行钻入并固定骨折端，在肱骨内侧髁处取一小切口，植入克氏针与外侧交叉，采用PLX7200C型臂机（北京普朗新技术有限公司）透视可见骨折对位对线，各角度已恢复，折弯克氏针尾埋于皮下。止血并冲洗伤口，逐层缝合。

闭合复位组采用闭合复位克氏针内固定，患儿仰卧位，麻醉后患肢置于病床外，通过C臂机先行骨折位移矫正，确认无误后将克氏针从肱骨外侧髁置入跨过骨折线向内侧斜行钻入，穿透骨折端内侧皮质，于内上髁处将尺神经后推，置入克氏针，从内向外侧钻入经过外侧骨皮质并与外侧克氏针交叉于骨折线上方，采用C臂机透视，再将克氏针钻入内上踝，两枚克氏针交叉穿过骨折线上方，检查稳固后止血冲洗伤口，逐层缝合。两组患者术后均抬高患肢，注意针眼清洁并给予抗生素预防感染，尽早进行功能锻炼，术后随访3个月。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的手术相关指标、肘功能优良率、骨折愈合时间及肘内翻发生率。①两组患者的手术相关指标包括手术时间、切口长度、术中失血量和住院时间。②采用Casstbanm方法评估肘关节的功能，肘关节伸15°且屈曲130°为优;肘关节伸40°且屈曲120°为良;肘关节屈曲<110°且活动范围>80°、屈曲>110°且活动范围>50°为可，其余为差。③采用Flynn功能评估标准评价携带角丢失情况，携带角、伸屈功能丢失0°～5°为优;携带角、伸屈功能丢失6°～10°为良;携带角、伸屈功能丢失11°～15°为可;携带角、伸屈功能丢失>15°为差。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

闭合复位组的手術时间、切口长度和住院时间短于切开复位组，术中出血量少于切开复位组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

与切开复位组比较，aP<0.05

2.2两组患者手术前后肘功能优良率的比较

两组患者术后肘关节伸屈功能及携带角改变的优良率高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术前及术后肘关节伸屈功能及携带角改变的优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者骨折愈合时间及肘内翻发生率的比较

两组患者的骨折愈合时间及肘内翻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

肱骨关节端内侧为滑车，即内踝，外侧为肱骨头，即外踝，内踝及外踝合为一体，与肱骨纵轴呈30°～45°倾角，利于肘关节运动。肱关节完全伸展时形成携带角在男性中可达到5°～19°，女性中可达10°～15°，儿童中角度更大，因此儿童此部位受伤后不易发生脱位而易发生骨折。SFH中伸直型发生率最高，可达95%以上，其中最多见的骨折分型为尺偏型，容易并发肘内翻，影响肘部功能及外观[7-8]。小儿发生SFH后，若骨折复位不理想或损害骨骺，可能减小携带角度数，导致骨折远端内倾，最终引起肘内翻[9-10]。

手术治疗是临床治疗SFH的主要方式，其中切开复位内固定可在直视下达到满意复位，但无加压作用，容易滑动，从而损伤软组织，增加切口感染的可能性[11-12]。闭合复位内固定则借助X线机进行骨折复位，复位效果理想，且可在复位后通过X线机进行调整。闭合穿针可避免对软组织及骨膜剥离造成损伤，对患者创伤较小，术后无需使用石膏固定，可保证上肢静脉血流通畅，减少水肿的发生[13-14]。但闭合复位内固定在复位过程中无法清楚了解神经是否存在牵拉伤，并给予相应干预;麻醉下多次复位可能增加发生骨化性肌炎的风险;无加压作用，容易出现滑动。

本研究中闭合复位组的手术时间、切口长度和住院时间短于切开复位组，术中出血量少于切开復位组，差异均有统计学意义（P<0.05），可能原因为闭合复位组未损伤软组织及剥离骨膜，对患者创伤较小，郑健等[15]研究显示，采用闭合复位克氏针内固定治疗儿童SFH的手术时间及术中出血量均小于切开复位克氏针内固定。本研究中两组患者术后的肘关节伸屈功能及携带角改变的优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者骨折愈合时间及肘内翻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种术式均有较好的治疗效果。

综上所述，闭合复位克氏针内固定与切开复位克氏针内固定治疗小儿SFH的效果相当，但闭合复位内固定术能缩手术时间和住院时间，减少切口创伤和术中出血量。

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（收稿日期：2019-03-01  本文编辑：刘克明）