低温等离子刀联合外剥内扎术治疗混合痔的临床效果

刘恒良 姜鹏君 彭文 龚颖生 邵明

[摘要]目的 探討低温等离子刀联合外剥内扎术治疗混合痔的临床效果。方法 选择2016年2月～2018年5月我院收治的225例混合痔患者作为研究对象，依据电脑随机分为等离子组、高频电刀组和外剥内扎组，各75例。等离子刀组采用传统外剥内扎联合低温等离子刀术，高频电刀组采用传统外剥内扎联合高频电刀术，外剥内扎组采用传统的外剥内扎术。观察比较三组患者的总体疗效、术中出血量、手术时间、术后伤口疼痛、肛缘水肿、平均愈合时间。结果 三组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;高频电刀组的手术时间明显短于等离子组和外剥内扎组，等离子组的手术时间短于外剥内扎组，差异均有统计学意义（P<0.05）;外剥内扎组的术中出血量多于等离子组和高频电刀组，差异有统计学意义（P<0.05）;等离子组和高频电刀组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;等离子组术后第1、2、3天的伤口疼痛评分均显著低于高频电刀组和外剥内扎组，差异均有统计学意义（P<0.05）;三组术后的肛缘水肿评分分别为（0.75±0.81）、（1.31±0.89）、（0.87±0.76）分，高频电刀组的肛缘水肿评分高于等离子组和外剥内扎组，差异均有统计学意义（P<0.05）;等离子组和外剥内扎组的肛缘水肿评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者的切口愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 低温等离子刀配合外剥内扎术治疗混合痔的效果确切，在手术时间、术中出血量、术后肛缘水肿及伤口疼痛等方面均明显减少，减轻了患者的痛苦，具体疗效有待大样本多中心随机对照研究。

[关键词]低温等离子刀;外剥内扎术;混合痔;临床效果

[中图分类号] R657.1+8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0069-05

[Abstract] Objective To investgate the clinical effects of cryogenic plasma knife combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods  A total of 225 patients with mixed hemorrhoids admitted to our hospital from February 2016 to May 2018 were selected as the research objects. The patients were divided into the plasma group， the high frequency electrotome group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group according to computer random method. The plasma knife group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy combined with cryogenic plasma knife knife. The high frequency electrotome group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy combined with high frequency electrotome. The milligan-morgan hemorrhoidectomy group was treated with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy. The overall curative effect， intraoperative bleeding volume， operation time， postoperative wound pain， anal edema and average healing time of the three groups were observed and compared. Results There was no significant difference in the total effective rate among the three groups （P>0.05）. The operation time of the high frequency electrotome group was significantly shorter than that of the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the operation time of the plasma group was shorter than that of the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding in the milligan-morgan hemorrhoidectomy group was more than that in the plasma group and the high frequency electrotome group， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding between the plasma group and the high frequency electrotome group （P>0.05）. The wound pain scores of the plasma group on the 1st， 2nd and 3rd day after operation were significantly lower than those of the high frequency electrotome group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was significant （P<0.05）. The anal margin edema scores of the three groups were （0.75±0.81） points， （1.31±0.89） points， （0.87±0.76） points， respectively. The anal margin edema score of the high frequency electrotome group was higher than that of the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anal margin edema score between the plasma group and the milligan-morgan hemorrhoidectomy group （P>0.05）. There was no significant difference in the wound healing time between the three groups （P>0.05）. Conclusion Cryogenic plasma knife combining with milligan-morgan hemorrhoidectomy is effective in the treatment of mixed hemorrhoids， the operation time， intraoperative bleeding volume， anal edema and wound pain after operation are significantly reduced， and the pain of patients is alleviated. The specific efficacy needs a large sample of multi-center randomized controlled study.

[Key words] Cryogenic plasma knife; Milligan-morgan hemorrhoidectomy; Mixed hemorrhoids; Clinical effect

混合痔是直肠下端、肛管和肛门缘的静脉丛淤血、扩张和曲张所形成的静脉团，是肛肠外科的常见病、多发病，临床症状常表现为痔核脱出、便血、血栓形成、疼痛等，影响着人们的生活质量。传统外剥内扎术一直是治疗混合痔的经典术式，效果显著，但术后并发症多，痛苦大。随着肛肠外科手术理念的不断发展，先进仪器在临床上得以应用，其大大减少了患者的痛苦。近年来低温等离子体系已经被广泛地应用于国内外耳鼻喉科的手术领域，甚至在骨科手术也得到了广泛应用。低温等离子刀应用于肛肠外科手术是近些年来开展的一项新的技术，本研究自2016年2月以来应用低温等离子刀在混合痔切除术中取得了满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2月～2018年5月我院收治的225例混合痔患者作为研究对象，采用电脑随机分组分为等离子组、高频电刀组和外剥内扎组，各75例。等离子组中，男36例，女39例;年龄（42.2±12.2）岁;病程<1年12例，1～5年28例，>5年35例;混合痔Ⅲ期41例，Ⅳ期34例。高频电刀组中，男33例，女42例;年龄（42.6±12.8）岁;病程<1年10例，1～5年28例，>5年37例;混合痔Ⅲ期37例，Ⅳ期38例。外剥内扎组中，男36例，女39例;年龄（42.1±11.9）岁;病程<1年14例;1～5年30例;>5年31例;混合痔Ⅲ期43例，Ⅳ期32例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选患者及家属均知情同意本研究并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：均符合《痔临床诊治指南（2006版）》[1]中相关诊断标准确诊的混合痔，经保守治疗无缓解，拟行手术治疗者。排除标准：①有确诊的结、直肠肿瘤及炎性肠病者;②高血压、糖尿病等未得到有效控制者;③孕妇、有精神障碍、心肺肝肾功能严重不全及凝血功能异常者。

1.3治疗方法

高频电刀组采用外剥内扎术配合高频电刀治疗，外剥内扎组即为传统的外剥内扎治疗。

1.3.1等离子组  采用低温等离子刀配合外剥内扎术治疗，病例均完善术前相关的实验室检查（排除手术禁忌证），如有失血性贫血需纠正贫血，术前行口服复方聚乙二醇电解质散剂（深圳万和制药有限公司，批号：0420190210）或清洁灌肠，做好肠道准备。患者取右侧屈膝卧位，常规消毒，局部麻醉，肛门指检、扩肛，充分显露痔核，观察各痔核之间的自然分界线，设计合理的痔核切口及需要保留的黏膜桥、皮桥的部位及数量，以母痔核为中心，根據痔核的大小设计切口，原则上采用多切口、长“V”形切口，各切口之间保留足够的皮桥，采用低温等离子刀（成都美创医疗科技股份有限公司，MC401型美创一次性射频等离子体手术电极）充分切除结缔组织及曲张静脉团，用弯止血钳夹住内痔基底部，方向与直肠纵轴平行，钳夹处与黏膜及各结扎点之间无明显张力带，痔核较大时可用10号丝线血管钳下“8”贯穿缝扎，也可分段直接结扎，痔核结扎点不可在同一层面上，呈锯齿状排列，相邻两个创面之间保留足够的黏膜桥，最后选择在侧后方母痔切口（截石位7点位）处切断部分内括约肌及外括约肌皮下部。低温等离子刀将创面活动性出血点逐一低温电凝止血。术毕，肛门常规指诊及扩肛，至肛门顺利容纳2～3指为宜，手术完成后痔核残端自然复位，“V”形切口面对合整齐，肛内置排气管1根，创面止血纱条加压包扎，丁字绷带固定。术后当日进半流质清淡饮食，卧床休息，常规静脉滴注抗生素预防感染，每日排便后用中药汤剂坐浴，纱条引流常规换药。

1.3.2高频电刀组  采用外剥内扎术配合高频电刀，将要切除的痔核钳夹，高频电刀“V”形切除，剥离静脉曲张团至齿状线上0.5 cm，用弯止血钳夹住内痔基底部，方向与直肠纵轴平行，用10号丝线血管钳下“8”贯穿缝扎，距结扎点0.3 cm处高频电刀烧灼切除，术中见活动性出血点切换高频电凝止血。

1.3.3外剥内扎组  采用传统的外剥内扎术，以组织钳提起痔核，剪刀切除痔核，创面活动性出血点4号丝线逐一结扎或缝扎止血（术后2～3 d拆除止血线头，防止术后线头包埋创面感染）。其他操作步骤及术后处理均同等离子组。

1.4观察指标

观察各组患者的总体疗效、手术时间、术中出血量、术后伤口疼痛、肛缘水肿、平均愈合时间等并发症发生情况。

1.5效果判定标准

1.5.1总体疗效  按国家中医药管理局公布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》执行[2]。症状和体征全部消失为治愈;症状和体征明显改善，痔核明显缩小为有效;症状和体征与治疗前相比无改变为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.5.2手术时间  麻醉开始到手术结束所需时间。

1.5.3术中出血量  清点术中血液浸透纱布块数出血量（1块5 cm×5 cm的纱布完全浸透约5 ml）加吸引器容量瓶出血量（容量瓶总容积量-低温等离子刀所用生理盐水量）。

1.5.4术后肛门疼痛  采用视觉模拟评分法[3]（visual analogus scale，VAS）对患者术后第1、2、3天的肛门疼痛程度进行评估。0分：无痛;1～3分：疼痛较轻，可以忍受;4～6分：疼痛较重，口服止痛药可缓解;7～10分：疼痛剧烈，需肌内注射止痛剂止痛。

1.5.5肛缘水肿  0分：无水肿;1分：轻度水肿，<1/4肛周面积;2分：中度水肿，1/4～1/2肛周面积;3分：重度水肿，>1/2肛周面积。

1.5.6创面愈合时间  自手术之日开始计算，至排便时无肛门疼痛及出血，皮肤及黏膜组织完全覆盖创面瘢痕形成，为创面完全愈合。

1.6统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，资料是否服从正态分布采用Shapiro Wilks检查，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析，非正态分布的计量资料采用非参数检查，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组总疗效的比较

等离子组、高频电刀组、外剥内扎组三组的总有效率分别为100%、98.67%、97.33%，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2三组患者术中及术后情况的比较

高频电刀组的手术时间明显短于等离子组、外剥内扎组，而等离子组的手术时间短于外剥内扎组（P<0.05）。等离子组和高频电刀组的术中出血量均明显少于外剥内扎组（P<0.05），等离子组和高频电刀组的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高频电刀组的术后肛缘水肿评分高于等离子组、外剥内扎组，差异有统计学意义（P<0.05）。等离子组、外剥内扎组的肛缘水肿评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。等离子组的平均愈合时间与高频电刀组、外剥内扎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

与外剥内扎组比较，*P<0.05;与高频电刀组比较，#P<0.05

2.3三组术后VAS评分的比较

等离子组术后第1、2、3天的VAS评分与高频电刀组、外剥内扎组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

与外剥内扎组比较，*P<0.05;与高频电刀组比较，#P<0.05

3讨论

痔是肛肠外科最常见的疾病，据相关资料报道，发病率占人口总数的40%左右，占肛门直肠疾病构成比的87.25%。随着人们生活条件及生活习惯的改变，痔的发病率越来越高。现代治疗痔的目的仍以消除痔的症状为主，而不是痔本身，但对于临床症状较重的混合痔，手术仍然是治疗的重要方法。随着时代的发展，由最初的经典的外剥内扎术（milligan-morgan术[4]）到新的技术和方法逐一在临床上应用，如吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除术（TST）等各种改良术式，其通过吻合器在脱垂的内痔上2～4 cm处环形或选择性切除黏膜及黏膜下层组织，并进行端端吻合，从而达到上提、复位、断流等目的[5]。其具有操作简单、痛苦小、恢复快等优点[6-7]，迅速在国内外临床中被广泛应用。但是，随着PPH、TST等术式的推广，通过长时间的临床实践观察，其术式存在的各种并发症也逐渐显露，如未能切除病理性肛垫组织，导致复发率较高[8]，尤其是术后金属肽钉在体内的残留继发的并发症，如吻合口出血（文獻报道发生率为36%～60%[9-10]）、感染继发引起高位肛瘘以及吻合口狭窄[11]导致的排便困难等，进一步加重患者的痛苦。笔者通过多年的观察，其疗效仍以传统经典的外剥内扎术最为确切，但传统经典的外剥内扎术一直以来采用剪刀切除，术中出血较多，导致术野不清，增加了手术操作难度，手术时间延长，具有术后出血、皮桥水肿、伤口疼痛、愈合时间长等缺点。随着电外科学的发展，高频电刀以其独特的优势被应用于外科手术领域中，同时也在肛肠外科被广泛使用。虽然高频电刀在电切的同时可切换电凝止血，止血彻底，但高频电刀是通过电极尖端产生的高频电流对接触组织进行分离和凝固，从而起到切割和止血的目的，电切及电凝止血造成局部组织变性、坏死、血管闭塞，影响切口的局部血供使得切口愈合延迟[12]。正常组织局部温度>4～50℃可造成机体组织细胞变性，进而产生坏死。高频电刀在切割和止血时局部温度可高达200～1000℃，术中产生的高温对创面的组织细胞及血液供应均存在很大程度的损伤，导致肛缘水肿加重，皮桥断裂，切口延期愈合。笔者认为低温等离子刀在高频电刀基础上的改良，彻底改变了剪刀切除带来的术中出血多、视野不清晰以及高频电刀局部高温所产生的肛缘水肿、延期愈合等带来的困惑[13]，大大提高了手术效率，减少了术中出血，缩短了手术时间，对术后恢复也起到了一定作用。

低温等离子刀体系的工作原理是通过导电介质（生理盐水或细胞液中的电解质）在电极（双极或多极形成电压差）周围形成一个高度聚集的等离子体区。等离子体区是由高度离子化了的粒子组成，这些离子化了的粒子具有足够的能量粉碎组织内的有机分子链，从而使分子和分子分离，组织体积缩小，组织被分割下来[14]。低温等离子刀优势：不直接破坏组织，对周围组织损伤小。由于电流不直接流经组织，正常组织发热极少，加上生理盐水冲洗可使局部治疗温度低，所以具备表面组织温度40～70℃、间接组织损害最小、最少的热渗透、通过分子间的分离、使组织定点切割及止血等优点[15-16]。本研究结果显示，等离子组的优势较为明显，其通过导电介质生理盐水进行切割及止血时，由于生理盐水不断地冲洗手术野，其比高频电刀组手术时间稍长、出血量稍大，但在术后伤口疼痛及肛缘水肿均较高频电刀组占有优势，在对各组数据进行综合观察分析时发现低温等离子刀组均优于外剥内扎组（P<0.05）。由于高频电刀组在切割和止血时局点的温度较高，在术后肛缘水肿方面与另两组相比显得较为严重，但在总体疗效及愈合时间三组相差不明显。

目前，国内采用低温等离子刀应用于混合痔治疗中的研究较少，本研究结果显示，其疗效和愈合时间显著，在手术时间、术中出血量、术后肛缘水肿及伤口疼痛等方面均明显减少，大大提高了手术的疗效，减轻了患者的痛苦，临床疗效确切。但是本研究样本量较少，进一步比较研究还需要随机大样本多中心对照研究。

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（收稿日期：2019-04-30  本文编辑：祁海文）