病灶扩大刮除联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的临床效果

刘成 陈树鑫 沈晖扬

[摘要]目的 探讨病灶扩大刮除联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗膝关节周围骨巨细胞瘤（GCT）的临床效果。方法选取2009年2月～2019年2月我院收治的60例膝关节周围GCT患者作为研究对象，采用随机數字表法分为对照组（病灶扩大刮除术）和观察组（病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗），每组各30例。比较治疗后两组的Enneking肢体功能评分、应用可行性及术后并发症、复发率等情况。结果 治疗后，观察组的Enneking肢体功能总体评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的并发症总发生率为6.67%，低于对照组的36.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的复发率为3.33%，低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对膝关节周围GCT患者，采取病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗，可有效改善患者的生活质量，提高患者肢体功能恢复的速度，并发症及复发率较低，有较高临床应用价值。

[关键词]膝关节周围骨巨细胞瘤;病灶扩大刮除术;软骨下植骨;骨水泥填充

[中图分类号] R738          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of extended curettage combined with subchondral bone grafting and cement filling in the treatment of giant cell tumors （GCT） of bone around the knee joint. Methods From February 2009 to February 2019， 60 patients with GCT of bone around the knee joints in our hospital were selected and divided into the control group （focal enlargement curettage） and the observation group （focal enlargement curettage combined with subchondral bone grafting and bone cement filling）， 30 cases in each group. Enneking limb function score， feasibility of application， postoperative complications and recurrence rate were compared between two groups. Results After treatment， the Enneking limb function score of the observation group was higher than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）; the total incidence of complications in the observation group was 6.67%， lower than 36.67% of the control group， with statistical significance （P<0.05）; the recurrence rate of the observation group was 3.33%， lower than 16.67% of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with GCT of bone around the knee joint， enlarged curettage combined with subchondral bone grafting and bone cement filling can effectively improve the quality of life， speed up the recovery of limb function， lower complications and recurrence rate， and have higher clinical application value.

[Key words] Giant cell tumor of bone around knee joint; Enlarged curettage; Subchondral bone grafting; Cement filling

骨巨细胞瘤（GCT）属于原发骨肿瘤疾病，主要特征为侵袭性较强，对骨质的溶蚀造成破坏性损伤，如未及时给予治疗，延发对全身骨质系统造成影响，对患者的生活质量及生命安全均造成极大威胁[1]。目前，临床对膝关节周围GCT患者的主要治疗原则为刮除、切除治疗[2]。临床资料显示，GCT的发病率占我国原发骨肿瘤发病率的6%左右，且发病率高于国外欧美国家，根据国内外的研究现状应多做收集工作，最大限度的清除肿瘤组织，保证后期患者的生活质量为治疗的终极目的，为探讨何种治疗方式用于此类疾病患者可取得较佳的治疗效果，特选取我院收治的60例膝关节周围GCT患者作为研究对象比较分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年2月～2019年2月我院收治的60例膝关节周围GCT患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男12例，女18例;年龄19～78岁，平均（36.3±12.7）岁。观察组中，男11例，女19例;年龄17～75岁，平均（35.5±12.3）岁。两组的一般资料（年龄、性别）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：首次在我院就诊的膝关节病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗的患者;术前均确诊为GCT患者;本研究的所有患者在术前明确诊断患有膝关节周围GCT病症，发病的部位：常见的有四肢长骨骨骺端、膝关节周围、股骨远端、胫骨近端等。所有患者及家属均知情同意。排除标准：没有明确的病例;患有严重的神经系统疾病及心、脑、肝等主要脏器功能障碍患者;不能独立自主思考，精神障碍者。

1.2方法

给予所有患者行病灶扩大刮除术，临床上常用GCT刮除术治疗，主要步骤：第一开窗彻底刮除肿瘤及周边组织，行开窗操作前应将周围的软组织用纱布保护起来，避免体内瘤细胞出现种植现象，完成开窗后使用肉眼观察肿瘤组织的位置、形态等，借助刮匙反复将肿瘤刮干净，但注意避免关节软骨损害，尽量保证关节面的原状。第二将病灶内壁的组织清理干净，借助纱布与无水乙醇将病灶内壁刮除干净，在刮除腔内注入无水乙醇，并保持15 min，对外漏的部位用无水乙醇纱布填塞，此步骤目的为冲洗残腔内物质。第三即为观察组行病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗，在保证关节面的稳定性及存活率，应将本身所用的髂骨在软骨面裸露位置行10 mm的松质骨植入后在进行骨水泥填充操作。主要填充物质为骨水泥、软骨下植骨，单纯骨水泥多用于病灶较小且关节软骨没有受到侵害的组织，植骨加骨水泥多用于股骨下端及胫骨上端的GCT，此种填充方式适应于本研究患者的治疗。

1.3观察指标及评价标准

根据两组的Enneking肢体功能评分情况进行观察指标判断，其中内容包括疼痛感、术后功能、接受程度、行走时支具使用情况、行走功能等，每项指标评分满分为5分，总分在24～30分则为肢体功能评定优类，18～23分为肢体功能评定良类，< 18分为肢体功能评定差类。还可根据两组术后总并发症发生率、复发率数值进行判定，数值越高则证明患者临床治疗效果越差，预后越差[3]。

1.4統计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组Enneking肢体功能评分的比较

观察组治疗后的疼痛感、术后功能、接受程度、行走时支具使用情况、行走功能及Enneking肢体功能总体评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症总发生率及复发率的比较

治疗后，观察组的并发症总发生率为6.67%，低于对照组的36.67%;观察组的复发率为3.33%，低于对照组的16.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

膝关节周围GCT是常见的一种原发性骨肿瘤疾病，其主要特征为局部的侵蚀性较强，且有着不定性恶性病变的特点，临床特征为病变部位剧痛、局部出现肿胀，严重者会出现关节受限制，给患者生活带来巨大的不便[4-5]。从以往的治疗资料来看，病灶刮除术是治疗此病的常见方式，但术后恢复速度及并发症发生率并不理想，在常规治疗的基础上行何种填充治疗是本研究的重点，特做此研究分析。

本研究结果显示，治疗后，观察组的Enneking肢体功能评分总值高于对照组;治疗后，观察组的并发症总发生率为（6.67%），低于对照组的（36.67%）;观察组的复发率为（3.33%），低于对照组的（16.67%），差异均有统计学意义（P<0.05）。提示将病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗用于该疾病的治疗可有效改善患者肢体功能的恢复，同时降低了术后的并发症及复发率[6-7]。究其原因，病灶扩大刮除术在治疗中难免会对关节软骨造成一定的损伤，会出现不同形式的关节炎等并发症，因此联合骨水泥填充、软骨下植骨治疗，可将残余的肿瘤细胞进一步消灭，将骨壁紧紧粘合且牢牢支撑。植入骨的联合治疗可保证刮除后缓冲膝关节的震荡及关节的形态[8-10]。近年来，学者通过采用扩大刮除、骨水泥填充的手术方式治疗膝关节GCT，获得了较为满意的结果。术中采用乙醇、高速磨钻、高压脉冲洗枪辅助措施可进一步将术后复发率降至2%～18%。使用乙醇的目的在于其细胞毒效果，使蛋白变性，可以抑制细胞膜渗透性，造成凝固性坏死，有效杀灭瘤腔内残存的肿瘤组织，其破坏组织的范围可达1～2 mm，术中使用时应注意保护周围正常软组织，以免被乙醇灼伤。膝周GCT常累及软骨下骨，术中采用扩大刮除的方式不可避免地会加重关节软骨的损伤，尤其是高速磨钻及骨水泥的热效应及灼烧理论会损伤关节软骨，加重关节退变，导致继发性骨性关节炎的发生，同时还会延长周围软组织愈合的时间，严重者甚至导致应力性骨折的发生。因此，当肿瘤已经侵犯软骨下骨或术中残留的软骨下骨厚度<10 mm时，选择软骨下植骨的方式重建其生理结构，联合骨水泥填充，必要时辅以钢板内固定以提供坚强的生物学强度。骨水泥（PMMA）作为一种填充材料，广泛用于膝周GCT的辅助治疗，其作用：①利用骨水泥聚合时释放的热量（80～90℃），灭活瘤腔内的残余肿瘤细胞，进一步达到扩大刮除的效果;②提供坚强的支撑作用，允许早期负重;③填充高速磨钻及刮匙刮除后的不规则骨缺损，尤其是可渗入疏松多孔松质骨中，与空腔周围的骨壁牢固的粘合在一起并产生即刻坚固的支撑作用;④可从X线上早期发现复发的患者。术后随访中骨水泥与骨之间出现逐渐进展的透亮带，该现象可以作为肿瘤复发的可靠指标。灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充是治疗本病症的最有效治疗手段，保证了手术刮除的彻底性，同时也降低了术后的并发症。骨水泥是一种能消灭瘤腔内残留肿瘤的填充材料，还可起到支撑固定等作用[11-15]。

综上所述，给予膝关节周围GCT患者病灶扩大刮除术联合软骨下植骨、骨水泥填充治疗，有较高的临床应用价值，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-05-08  本文编辑：崔建中）