超声引导下膝关节腔积液介入治疗的临床应用价值

张艳波，周丽丽

（松原市中西医结合医院电诊科，吉林松原 138000）

膝关节滑膜炎发病率逐年增高，患者日益增多，备受临床医生的关注和重视。该病的主要临床表现是膝关节腔积液；积液量较多时常引起关节充血肿胀、疼痛、活动困难及功能受限，极大的影响患者的生活质量。笔者以2017年5月—2019年5月为研究时段，采用超声引导下介入治疗膝关节腔积液，疗效满意、成功率高，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选择松原市中西医结合医院骨科门诊就诊的60例患者，年龄范围 24～75岁;病程 2周～2年，平均 6个月。采用随机法分为介入治疗组(A组)与盲穿对照组(B组)，A组为超声引导下治疗组，B组为盲穿治疗组。其中A组30例，B组30例，所有患者均表现为不同程度的膝关节肿胀、疼痛、伸屈不利、浮髌试验阳性。经检验两组患者年龄、性别、病程、症状的分布明显差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2015年6月通过的中华中医药学会骨伤科分会专家共识《成人膝关节滑膜炎诊断与疗效评价专家共识》评定。

1.3 纳入标准

符合膝关节腔积液的诊断标准;能够按时复诊;同意参加治疗并签署知情同意书。

1.4 超声设备与方法

应用Mindray Resona7彩色超声诊断仪，L14-5 WU探头，频率4～14 MHz。由一名医生严格按肌肉骨关节超声检查规范进行检查，患者取仰卧位，双膝关节伸展并放松，充分暴露膝关节，分别进行双膝关节髌上、髌下、内侧、外侧及腘窝区扫查。膝关节腔积液的超声图像显示及测量方法，如图1所示。

图1 膝关节腔 积液超声图像

1.5 治疗方法

A组患者仰卧于彩超检查床上，膝下垫枕，膝关节屈曲30°～45°，充分暴露患侧膝关节，利用高频线性探头变换角度重点扫描髌上囊和内、外侧隐窝，测量膝关节滑膜厚度、关节腔积液并排除其他疾病[1]。超声探测到积液最大切面及最佳进针角度，即为穿刺和抽吸目标区域。定点髌骨上极与髌骨外侧交点为穿刺点，皮肤碘伏常规消毒，介入治疗术者戴无菌手套，探头涂耦合剂后用一次性无菌手套包裹，外涂无菌耦合剂，在最佳进针角度用18～22 G穿刺针行平面内穿刺(如下图)，同时超声实时证实针尖位置准确后抽出关节腔内积液。对于诊断性穿刺患者，可直接抽吸适量积液送检；对于关节肿胀不适者，可空针将液体尽量抽近后注入治疗药物，如得宝松、曲安奈德、玻璃酸钠等。 玻璃酸钠用量为2 mL（20 mg）～2.5 mL；得宝松剂量6 mg、疗效时间大于3周；曲安奈德4 mg、疗效持续时间2～3周。每个疗程一个部位注射不应超过3次。术后休息，减少活动，1次/周，3次为1疗程。 B组盲穿组常规消毒、临床医生经验性抽出积液后，选择性适量注入如得宝松、曲安奈德、玻璃酸钠等药物；注药完毕后拔出针头，无菌贴覆盖，弹力绷带加压包扎2 h(松紧适度)，术后休息，减少活动。1次/周，3次为1疗程。

超声引导下平面内进针操作及穿刺针进入积液内图像显示，如图2所示。

图2 超声引导下平面内进针损伤及穿刺针进入积液内图像显示

2. 结果

两组方法治疗结果对比如下。见表1、表2、表3。

表1 诊疗方法临床疗效比较

表2 治疗抽液准确率对比

表3 临床症状缓解消失情况

3 注意事项

超声引导介入治疗注意事项、观察：穿刺引流过程中对周围液体组织加压有利于抽吸积液更加彻底，但需注意针尖不能脱出滑囊。同时穿刺者要实时动态观察针尖在超声图像中的准确位置；注入药物时也要保证针尖位于滑囊内，若针尖位于滑囊内、推注时不感觉明显阻力，并且能观察到药物在滑囊内弥散分布，注射过程中应动态观察，避免药物溢出滑囊[1]。介入操作结束后，伤口局部压迫10 min，防止局部出血。留观患者1～2 h，注意有无不良反应出现。

4 讨论

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大、最复杂的关节。膝关节的关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘，关节囊内层为滑膜层，是全身关节中最宽阔、最复杂的关节滑膜，覆盖了关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构，滑膜中含有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以润滑关节面、滋养关节软骨[2]。膝关节滑囊较多且位置表浅，容易受外伤劳损或其他因素引起膝关节滑膜炎，从而形成膝关节腔积液。目前膝关节腔积液的诊断方法主要是依靠临床传统医生经验手触操作外，影像学检查和关节镜检查，但存在不能检查出关节周围软组织情况、费用较高且不能实时指导介入操作等问题。在治疗上临床常用的方法有口服非甾体抗炎药、理疗、局部冰敷或热敷、关节腔穿刺以及关节镜手术等。口服药物可以使关节胀痛及疼痛减轻，但关节腔积液吸收较慢且疗效不明显。关节腔穿刺通常为盲穿，容易造成穿刺失败或误伤周围组织；关节镜手术术后创伤较大及并发感染等情况。基于上述诊断与治疗的弊端如何将该病的诊断与治疗较好的融为一体，形成系统化诊疗方案，达到最佳诊疗效果，是临床医生与患者共同的需求。

近些年来，随着超声探测技术与介入治疗技术的进步，肌骨超声技术发展迅速，在临床中应用广度及深度不断扩大；使得超声成为与X线、CT和MRI并列的肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一[3]。广泛应用于风湿病领域，在类风湿关节炎、骨关节炎和痛风中的诊断价值及治疗随访中的作用已得到了肯定[4-6]。目前，肌骨超声的运用已达到常规化，通过动态实时多角度检查膝关节腔积液具体位置、深度、范围，从而确定最佳抽吸位置，同时测量膝关节周围滑膜厚度、血管走行。国外学者报道，超声引导下穿刺治疗积液是盲穿及透视、CT引导下穿刺有价值且有效的替代方法[7]。

超声除了在上述诊断方面发挥作用，在治疗方面更是具有不可替代的。笔者通过图表比较两种疗法治疗的各项指标，发现介入治疗组均高于盲穿治疗组，与传统盲穿疗法相比，注射位置更加准确，治疗效果快速彻底，而且随访复发率较低。因此我们总结该诊疗方法具有以下优势：（1）通过前期超声检查诊断膝关节积液范围、深度及滑膜厚度等，来准确确定注射部位、同时实时动态追踪注射针轨迹、抽吸液体与药物注射治疗，从而实现了诊断与治疗的同步进行。（2）Im等研究发现，超声引导下介入治疗将这一过程“可视化”，对比2种穿刺方法，超声引导下膝关节穿刺成功率达92.7%，盲穿为77.9%[8]。（3）彩色多普勒超声可显示穿刺针路径上有无大血管，从而可避免对大血管的损伤，减少出血并发症的发生[9]。（4）有研究显示，超声引导下注射技术精确度可达96.0%，并且可确保治疗过程中针尖始终处于关节腔内[10]。尤其在玻璃酸钠注射时，位置不正确不仅导致疗效下降，甚至会导致周围血管神经组织损伤，加剧疼痛[11]。

综上所述，超声引导下膝关节腔积液介入治疗技术实现了诊断与治疗动态实时结合；显著增加了诊疗操作的准确性，大大减低了操作风险，疗效安全可靠。通过介入治疗组与盲穿组治疗组各项疗效指标对比及随访复发的比较，证明了介入治疗组疗效明显高于盲穿对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，该项技术治疗膝关节腔积液患者痛苦少、并发症少、见效快、效果确切、无不良反应，同时操作方便灵活，超声医师容易掌握该项技术，具有较高临床价值，值得应用推广。