133例糖尿病足感染病原菌分布及耐药性分析

杨正海，王章凤

（1.皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖 231000；2.芜湖市眼科医院，安徽芜湖 231000）

糖尿病足 (Diabetic Foot，DF)是糖尿病患者严重而又常见的并发症，而足部的感染又加重糖尿病足病变，是对生命和肢体的重要威胁[1]。糖尿病足感染(Diabetic Foot?Infection，DFI)显著增加截肢的可能性，几乎是无糖尿病患者的155倍[2]，我国DF患者截肢率为21%～66%，是糖尿病患者非外伤截肢的首位原因[3]。最近的一项研究发现，与患有糖尿病但没有足部疾病的人相比，患有糖尿病伴足部疾病的人更害怕截肢而不是死亡[4]。故控制DFI能够有效降低患者的恐惧感及截肢率；而控制感染有赖于病变部位病原菌的检测及药敏结果。该研究回顾性分析该地区DFI病原菌的种类及耐药性，旨在为临床经验治疗DFI提供依据。该文以2017年1月—2018年12月为研究时段，现报道如下。

1. 材料与方法

1.1 菌株来源

来自该院临床送检糖尿病足创面分泌物培养阳性的菌种（去除同一患者分离出的重复菌株）。

1.2 仪器与试剂

采用VITER-2 Compact微生物鉴定仪对菌种进行鉴定和药敏实验，上海科玛嘉公司真菌药敏试纸条进行真菌药敏实验。苛养菌的药敏实验采用Kirby Bauer（KB）纸片扩散法进行测定，所用的药敏纸片购自北京天坛药物开发公司，结果依据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）规则进行判读[5]。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌为ACTT 25923、大肠埃希菌为ATCC 25922，均购自卫计委临床检验中心。

1.4 统计方法

采用世界卫生组织细菌耐药性监测软件WHONET 5.6进行统计和分析。

2. 结果

2.1 菌株分布

送检的219例标本有115例检出病原菌，阳性率52.5%，共检出病原菌133株，其中97份标本是单菌种感染，18份标本是双菌种混合感染，检出革兰阳性球菌 55株（41.3%），革兰阴性杆菌 73株（54.9%），真菌5株（3.8%）。具体病原菌构成，见表1。

表1 病原菌构成比

2.2 革兰阳性球菌的耐药率

26株金黄色葡萄球菌中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12株，阳性率46.2%；未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌属中，屎肠球菌的耐药性明显比粪肠球菌要更高，且检出1株对利奈唑胺耐药；所有检出的肠球菌对万古霉素均敏感。主要革兰阳性球菌耐药情况，见表2。

表2 主要革兰阳性球菌对常用抗生素耐药率

2.3 革兰阴性杆菌的耐药率

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的检出为60.9%；鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有极高的耐药性。主要革兰阴性杆菌的耐药性情况，见表3。

抗菌药物 大肠埃希菌（n=23）奇异变形杆菌（n=14）铜绿假单胞菌（n=13）肺炎克雷伯菌（n=7）鲍曼不动杆菌（n=5）氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉头孢他啶头孢曲松头孢吡肟氨曲南亚胺培南阿米卡星庆大霉素妥布霉素左氧氟沙星环丙沙星复方新诺明78.3 65.2 4.3 83.6 43.5 60.9 34.8 60.9 4.3 8.7 39.1 13.0 47.8 52.2 56.5 64.3 48.3 3.1 78.6 14.3 35.7 3.1 21.4 3.1 0.0 21.4 14.3 14.3 14.3 57.1 100.0 92.3 15.4 100.0 76.9 30.8 23.1-23.1 7.7 7.7 7.7 15.4 15.4 92.3 100.0 28.6 14.3 100.0 28.6 28.6 14.3 28.6 0.0 0.0 14.3 0.0 14.3 14.3 28.6 100.0 80.0 60.0 100 80.0 100 80.0 100 80.0 80.0 80.0 60.0 60.0 80.0 80.0

2.4 真菌的耐药率

检出的真菌对常用抗真菌药物 （5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑）较敏感，仅1株近平滑假丝酵母菌对伊曲康唑耐药，其余均敏感。

3 讨论

糖尿病足感染(Diabetic foot infection，DFI)显著增加截肢的可能性，几乎是无糖尿病患者的155倍。故控制DFI能够有效降低患者的截肢率，提高患者的生活质量。在皖南医学院第一附属医院2017—2018年219例送检标本有115例检出病原菌，阳性率52.5%，共检出病原菌133株；其中革兰阴性杆菌、革兰阳球菌和真菌分别占比54.9%、41.3%、3.8%，与相关报道相近[6]。分离的前5位病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌，分别占比 19.5%、17.3%、11.3%、10.5%、9.8%。值得注意的是凝固酶阴性葡萄球菌为人体皮肤的正常菌群，故采集创面分泌物时易污染，造成假阳性，提示应严格遵循标本的采集规范，降低污染率；对于培养出的凝固酶阴性葡萄球菌，检验科应与临床科室加强沟通，通过病人其他检测指标综合判断是否为致病菌。药敏结果显示，MRSA的检出率为46.2%，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。粪肠球菌对常用的抗菌药物具有很高的敏感性，但屎肠球菌具有很高的耐药性，同时检出1株屎肠球菌对利奈唑胺耐药，说明该院应加强屎肠球的检测与感染防控。

该院糖尿病足感染的大肠埃希菌产ESBLs检出率为60.9%，此类菌株通常为多重耐药株，更值得担忧的是编码ESBLs的耐药基因可通过质粒介导在细菌间传播[7]，导致耐药基因的播散，因此临床工作中应加大产ESBLs菌株的监测。大肠埃希菌对氨基糖苷类耐药性较低，为39.1%，对碳青霉烯类耐药性仅为4.3%。奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药性普遍较低，仅对氨苄西林和头孢唑啉耐药性较高。非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主；其中铜绿假单胞菌对喹诺酮类、氨基糖苷类耐药率较低，但对碳青霉烯类耐药率达到23.1%，应引起重视。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有极高的耐药性，可能与检出的菌株太少，药敏结果不具有普遍性有关。

2017—2018 年该院糖尿病足感染真菌检出率仅为3.8%，且对常用抗真菌药物具有较高的敏感性，但真菌引起的感染常继发于大量长期运用抗菌药物，病人免疫力低下，故极大增加了患者的病死率和经济负担，临床不应忽视真菌性感染。

综上所述，分析糖尿病足感染病原菌构成及其耐药性，尤其对耐药菌株的监控，能够为临床在感染发生时早期合理经验选用抗菌药物，降低患者截肢率，减轻病人心理负担，以及防止耐药菌院内播散提供一定的科学依据。