腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者术中相关指标和术后胆道感染发生的影响研究*

白正忠，连凌云，廖重五

1.陕西省榆林市第一医院(榆林719100)；2.陕西省榆林市横山区人民医院(榆林719199)；3.西安市中心医院普外一科(西安 710004)

胆囊结石是指常见于成人人群的一种外科疾病，其发病率于40岁后越来越高，其与多种因素有关，任何造成胆汁淤滞的因素抑或是引起胆固醇与胆汁酸浓度比例发生改变的因素都能导致结石形成，目前临床上治疗胆囊结石的金标准为腹腔镜胆囊切除术，然而近年来逐渐兴起胆道镜取石术[1-3]。但是关于是否保胆的问题尚未得到一致的认可，有研究认为胆囊对参与机体的消化功能具有非常重要的作用，若切除胆囊后极易引发消化系统功能紊乱，降低患者的生活质量，因此胆道镜取石术效果更佳[4]。有报道指出虽然保胆取石可以一定程度上保住胆囊，但是由于该术式无法干净摘取胆囊内结石，导致胆囊内结石再生或复发，需行二次手术治疗，更加不利于患者的生活，因此腹腔镜胆囊切除术效果更优[5]。因此，本研究将本院2016年6月至2017年12月收治的90例胆囊结石患者作为研究对象，分析腹腔镜胆囊切除术对患者术中相关指标和术后胆道感染发生的影响。

资料和方法

1 一般资料 选择本院2016年6月至2017年12月收治的90例胆囊结石患者，按照入院的先后顺序分别采用腹腔镜胆囊切除术(研究组)和胆道镜取石术(对照组)各45例。其中，研究组男26例，女19例；年龄为28～75岁，平均为(60.25±10.35)岁；病程1～10年，平均为(6.09±1.79)年；合并高血压14例，糖尿病5例。对照组男25例，女20例；年龄为29～75岁，平均为(61.15±10.29)岁；病程10个月至10年，平均为(5.82±1.69)年；合并高血压16例，糖尿病6例。两组患者性别、年龄等一般资料的比较，均无明显差异(均P>0.05)。本研究内容已通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经消化道B超结果提示是胆囊结石，暂未发现急性炎症；②既往无进行过上腹部手术史；③无胆管结石；④胆囊壁不超过0.4 cm，无发现息肉；⑤胆囊收缩率约为25.00%；⑥自愿签署知情同意书者。排除标准：①合并严重的胃肠穿孔，急性腹膜炎等；②具有严重的心肝肾功能不全；③具有严重的凝血功能障碍；④精神异常，具有精神病史或精神病者。

2 手术方法

2.1 对照组：患者采用胆道镜取石术，在窦道扩张后3～7 d，明确无出血和消化道瘘等症状后，将引流管移除。采用日本ECN-1530型胆道镜插入窦道，并用取石钳、碎石机及冲洗吸引等方式将结石取出。于超声监视下，判断存在结石残留等情况，并用甲硝唑进行冲洗后，常规留置引流管。在术后2～3 d，明确取结石残留后，将引流管拔出。术后处理：为预防结石复发，术后给予牛磺熊去氧胆酸，同时采取预防性抗生素注射1～3 d。

2.2 研究组： 患者采用腹腔镜胆囊切除术，方法如下：取患者头高脚低体位，经全身麻醉后，建立CO2气腹，采取常规四孔法进行穿刺；对肝总管、胆囊管和动脉等部位的解剖结构进行观察后，将胆囊组织分离；对胆囊三角进行解剖，将胆囊管和动脉夹闭，切除并取出胆囊，对残端进行缝扎。为预防结石复发，术后给予牛磺熊去氧胆酸，同时采取预防性抗生素注射1～3 d。

3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及术后胆道感染发生率。

结 果

1 两组患者术中、术后相关指标比较 统计结果发现，研究组患者术中出血量较对照组明显增多(P<0.01)，手术时间、住院时间较对照组明显延长(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者术中、术后相关指标比较

2 两组患者术后胆道感染的比较 统计结果发现，研究组患者出现术后胆道感染0例，对照组患者出现术后胆道感染6例(6/45，13.33%)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 术后胆道感染者胆汁培养结果和耐药性 统计结果发现，6例术后胆道感染者的胆汁培养结果显示，检出病原菌中大肠埃希菌和粪肠链球菌分别占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大肠埃希菌对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的耐药性可高达75.00%，粪肠链球菌对万古霉素的耐药性可低至0.00%。见表2。

表2 4例大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性[例(%)]

讨 论

胆囊结石是临床上常见的一种外科高发疾病，近年来随着我国腹腔镜的高速发展，其创口小的优势也得到广泛的认可，因而其已经逐渐取代传统的开腹胆囊切除术成为治疗胆囊结石的金标准[6]。虽然腹腔镜囊单切除术有效地解决传统开腹胆囊切除术手术创口大，有利于术后伤口的愈合，但是其本质仍然是切除胆囊，只是术式不一致[7]。由于胆囊是机体内重要的消化器官之一，具有存储和分泌胆汁的作用，参与至食物的消化过程，同时胆囊也是一个重要的免疫器官之一，若切除胆囊后，部分患者会出现反流性胃炎、消化不良等消化道症状，严重者可出现胆囊切除术后综合征[8]。故有学者提出通过胆囊造瘘取石的方法，但是由于该方法是属于盲取，极易出现结石碎裂的情况，导致遗漏或残留结石于胆囊中，然而胆道镜下取石可直观明了观察到胆囊结石的位置，然后通过石网篮可干净取完胆囊结石，避免术后结石遗漏于胆囊的情况，而且可保留胆囊，因此胆道镜取石术也是目前临床上常见的治疗胆囊结石的一种方法[9]。

据相关研究显示，部分胆囊收缩功能较好的患者采用胆囊切除术后三年内发生腹泻、腹痛、脂肪泻的机率较胆道镜取石术明显增高，差异具有统计学意义；且通过胆囊切除术的患者其术中出血量较胆道镜取石术患者明显更多，且术后出院时间及饮食恢复时间也较胆道镜取石术患者明显更长[10-11]。本次研究发现，研究组患者的术中出血量显著高于对照组；研究组患者的手术时间及住院时间均显著长于对照组，与上述文献结果相一致。但是，胆道镜取石术后感染的机率可高达9.50%，且大部分患者需要行二次手术治疗[12-13]。本研究发现腹腔镜胆囊切除术患者出现术后胆道感染0例，胆道镜取石术患者出现术后胆道感染6例(6/45，13.33%)，两组间比较提示具有明显差异，其中检出病原菌中大肠埃希菌和粪肠链球菌分别占83.33%(5/6)、16.67%(1/6)，而大肠埃希菌对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的耐药性可高达78.85%，粪肠链球菌对万古霉素的耐药性可低至0.00%。若无法有效降低胆道镜取石术后感染率，可能会引起感染性休克、内毒素血症、严重者可导致死亡。因此，胆道镜取石术后感染的后果无法忽略，特别是针对老年性胆囊结石患者，该群体的生理基础较差，术后极易发生感染，对生命安全极其不利，故不适应采取保胆取石术，而对于病程短、年龄小、胆囊收缩功能较好、胆囊壁增厚不显著的患者可考虑采用胆道镜取石术治疗。

综上所述，相对腹腔镜保胆取石术，腹腔镜胆囊切除术的手术时间、住院时间较长，术中出血量也较高，但是其术后胆道感染的发生率更低，更有利于促进患者术后康复。