冠状动脉内注射硝普钠对行经皮冠状动脉介入术急性心肌梗死患者心血管事件及左室功能的影响研究*

雷晓敏，曹 蕊

陕西省核工业二一五医院心血管内科(咸阳 712000)

目前，我国急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的发病率由于受到人们饮食习惯、社会老龄化进程加快等因素的影响，呈现逐年上升趋势。AMI的发生是由于冠状动脉受到堵塞，导致患者心肌部分坏死，心脏电活动受到较为严重的影响，AMI具有较高的致死率和致残率，为社会、家庭等带来极大的负担[1]。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)是对AMI患者治疗的重要再灌注手术方法，能够明显降低AMI患者的死亡率，然而有部分患者在行PCI术后，往往由于微循环和血管内皮功能障碍等原因，导致术后无复流的发生，进而使心血管事件发生率增加[2]。硝普钠和硝酸甘油均属于硝酸酯类药物，能够通过产生NO而起到较好的扩张血管作用。本研究以行PCI术的AMI患者为研究对象，通过在冠状动脉内分别注射硝普钠和硝酸甘油，探讨对AMI患者心血管事件及左室功能的影响，以期为后续临床应用提供相关参考。

资料和方法

1 一般资料 纳入我院2016年10月至2018年9月收治的110例需行急诊PCI术的AMI患者，均符合AMI的诊断标准[3]，按照随机数字法分为A组和B组，各55例。其中A组男34例，女21例，平均年龄(60.34±8.76)岁，平均体质量指数(Body mass index，BMI)(25.41±3.84)kg/m2，平均缺血时间(316.48±82.54)min，高血压31例，糖尿病20例，高血脂17例，吸烟史22例。B组男31例，女24例，平均年龄(59.86±8.49)岁， 平均BMI(25.16±3.67)kg/m2，平均缺血时间(315.69±81.52)min，高血压33例，糖尿病18例，高血脂16例，吸烟史25例。两组患者在年龄、性别比、基础疾病、吸烟史、缺血时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核后通过，患者均对本研究知情同意。纳入标准：发病至入院时间<12 h；年龄≤80岁；PCI术后无复流或慢血流，TIMI血流 0～2级；无机械性梗阻。排除标准：合并恶性肿瘤；脏器功能严重障碍者；具有出血倾向；感染严重者；不接受随访；药物过敏。

2 治疗方法 两组患者均经股动脉或桡动脉入路，行冠脉造影和急诊PCI术，置入支架前，对患者使用肝素，剂量为100 U/kg，若患者TIMI血流为0～1级，则首先进行血栓抽吸，随后行PCI术。A组患者随后在冠状动脉内进行硝酸甘油(国药准字H11020289)200 μg的注入，B组患者在冠状动脉内进行硝普钠(国药准字H20058959)200 μg的注入。术后对两组患者均常规使用β受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷等药物进行治疗，同时对高血压、糖尿病等基础疾病进行治疗。

3 观察指标 ①TIMI血流分级：观察两组患者给药前、给药后10 minTIMI血流分级变化，包括TIMI血流0～1级、2级和3级。②微循环功能：对两组患者给药前、给药后立即进行冠脉血流储备分数(Fractional flow reserve，FFR)、冠脉血流储备(Coronary flow reserve，CRF)的测定，测定方法参照刘华芬等[4]的研究。③心血管事件：对两组患者均进行为期6个月的随访，记录患者不良心血管事件的发生率，包括心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心源性死亡等的发生率。④左室功能于术后6个月进行心脏彩超，记录两组患者左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)的变化。

结 果

1 两组给药前后的TIMI血流分级 给药前，A组和B组的TIMI血流分级分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。给药后，A组和B组的TIMI血流分级分布均发生明显变化(P<0.05)，其中B组的TIMI血流分级分布明显优于A组(P<0.05)。见表1。

表1 两组给药前后的TIMI血流分级比较[例(%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与给药前比较，#P<0.05

2 两组给药前后的微循环功能比较 给药前后，A组和B组的FFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。给药前，A组和B组的CRF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，给药后，两组CRF均明显增加(P<0.05)，其中B组明显高于A组(P<0.05)。见表2。

3 两组不良心血管事件发生率的比较 A组的不良心血管事件发生率明显高于B组(P<0.05)，见表3。

4 两组术后左室功能比较 术后A组LVEF、LVEDD明显低于B组(P<0.05)，见表4。

表2 两组给药前后的微循环功能比较

注：与A组比较，*P<0.05；与给药前比较，#P<0.05

表3 两组不良心血管事件发生率的比较[例(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

表4 两组术后左室功能比较

注：与A组比较，*P<0.05

5 两组的安全性分析 给药后，A组发生低血压5例，穿刺部位血肿1例，轻度咯血1例，B组发生低血压2例，轻度牙龈出血1例，均在给予对症治疗后恢复正常。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

AMI属于危重心血管疾病，目前常用的治疗方法包括PCI、药物溶栓以及冠脉搭桥术，其中PCI手术是目前应用较为广泛的治疗AMI的手术方法。PCI术能够通过对犯罪血管重新开通，恢复血液流动，进而达到对心肌的救治作用，进而有助于对患者心脏功能的改善[5]。然而在临床中，存在部分患者，即使将堵塞血管重新开通后，PCI术后也会发生TIMI 0～2级的情况，进而导致患者不良心血管事件发生率提高，导致预后不佳。研究发现，PCI术后无复流或慢血流的发生机制尚未完全明确，但目前认为与多种因素均相关，包括微血管血流障碍，如微血管血栓堵塞了微血管，微血管发生水肿或痉挛、微血管病变等均可导致微血管处血流不畅[6]；PCI术后由于血管内皮受损等促使血小板的激活，随后血小板在微血管入口处聚集，导致微血栓的形成，进而使微血管发生堵塞[7]；炎症反应，多项研究认为，PCI术后无复流或慢血流患者的超敏C反应蛋白、白介素-6等炎症因子水平均明显高于PCI术后正常复流的患者，提示患者炎症因子的大量释放有可能参与到该过程中[8-9]；缺血再灌注损伤能够促使大量心肌细胞中炎症因子的大量产生，进而使血小板、白细胞在微血管处聚集，促使血管内皮损伤，进而加重PCI术后慢血流或无复流的发生[10]。

目前临床中针对无复流或慢血流的治疗方法主要包括药物和机械措施，其中硝普钠和硝酸甘油均为目前用于治疗无复流或慢血流较为广泛的血管扩张剂。硝普钠和硝酸甘油均能通过NO的产生达到扩张血管的作用，但二者的作用机制略有差异。其中机体中硝酸甘油由于血管壁的代谢作用产生NO，然而对于微血管，由于其产生的阻力作用较小，促使硝酸甘油的代谢受阻[11]。有研究认为，硝酸甘油对微血管的扩张作用有限，导致其对PCI术后无复流现象的作用效果受到较大的限制。硝普钠无需通过血管壁的代谢即可直接产生NO，能够通过NO的血管扩张作用使微血管血流阻力降低，进而有助于对微循环和心肌灌注的改善。此外，硝普钠还能阻碍血小板和中性粒细胞的聚集作用，促使血管内皮损伤降低。简立国等的研究发现，通过向冠状动脉内注射硝普钠，显著降低了AMI患者PCI术后的无复流或慢血流现象，改善了患者的心功能。

本研究对冠状动脉内注射硝普钠和硝酸甘油对PCI术后无复流或慢血流AMI患者的治疗效果，结果发现，注射硝酸甘油和硝普钠均能明显改善患者TIMI血流分布，其中硝普钠的改善效果更为明显，且针对两组患者进行为期6个月的随访中发现，B组不良心血管事件的发生率明显低于A组，左心室功能的改善效果明显优于A组，进一步表明硝普钠在治疗PCI术后AMI患者无复流或慢血流中的效果优于硝酸甘油，而硝酸甘油在治疗中所存在的局限性。FFR和CFR均为评价冠状动脉微循环的有效指标，其中FFR能够通过压力导丝对血管远端的缺血情况进行评估，且能够排除机体心率和血压的干扰作用，CRF是用于评价机体微血管病变的敏感指标[12]。本研究对硝普钠和硝酸甘油对机体微循环的影响进行了对比分析，结果发现，FFR值在给药前后并无明显变化，这可能是由于经过PCI术患者的堵塞血管均已得到重建，并无明显狭窄的发生，而两组CFR值在给药后均发生了明显变化，其中硝普钠组变化更为明显，提示硝普钠对于微循环功能的改善作用优于硝酸甘油，而硝普钠在机体中并不完全是通过扩张微血管进行作用的。

综上所述，与硝酸甘油相比，冠状动脉内注射硝普钠能够明显改善PCI术后AMI患者无复流或慢血流现象，改善微循环和左室功能，并有助于降低不良心血管事件发生率，安全性高，值得在临床中推广应用。