肺康复训练对结核性胸膜炎患者肺功能影响的临床研究*

漆 沄，谢 君，李卫星，蔡华锋，刘泽杰，方 芳，赵真真，王 辉，迟 旭

西安市胸科医院(西安 710100)

结核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy,TBP)属于我国较为常见的肺外结核病之一，在全部胸膜炎患者中，发病率约为54.8%，位居首位[1]。TBP的发生是由于结核病灶对胸膜的直接侵犯或结核分枝杆菌及其代谢产物经血液或淋巴传至胸膜腔所致，治疗不及时可能会引发脏层胸膜吸收力的下降，进而引起胸膜肥厚、粘连等的发生，甚至可导致患者发生结核性脓胸，造成呼吸困难、胸痛、呼吸功能降低等症状的发生[2]。研究发现，通过肺康复训练能够改善肺癌患者的生活质量，提高运动耐力，同时能够减轻焦虑和抑郁情绪，但是目前关于肺康复训练对TBP患者肺功能影响的研究较少[3]，因此，本研究以本院99例TBP患者为研究对象，进行了相关研究。

资料和方法

1 一般资料 收集2017年2月到2018年12月在西安市胸科医院内科进行治疗的TBP患者99例， 99例符合纳入和排除标准的患者入组，其中中途因治疗依从性差、需要更换治疗方案等原因退出者5例，因搬家、电话联系不上等原因失访者4例，最终完成本研究者90例，按照随机单盲法分为对照组和观察组。对照组和观察组各45例。其中对照组男32例，女13例，年龄19～64岁，平均年龄(30.82±9.64)岁，平均体重指数(BMI)(20.14±7.32)，入院时平均胸水量(4.75±2.21)cm，左侧TBP21例，右侧TBP24例，病程2d至3个月。观察组男34例，女11例，年龄18～62岁，平均年龄(30.38±10.95)岁，平均体重指数(BMI)(19.58±5.87)，入院时平均胸水量(4.86±2.32)cm，左侧TBP23例，右侧TBP22例，病程4 d至3个月。两组患者在性别、年龄、入院胸水量、病程等基线资料等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄18～65岁；符合《临床诊疗指南结核病分册》中关于TBP的临床诊断标准[4]；接受随访者；自愿作为受试对象，并分别签署各自的知情同意书。排除标准：合并其他肺部疾病；合并妊娠者；合并脊柱胸廓畸形者；合并神经肌肉疾病者；严重外伤者；合并腹膜炎者；气胸病史者；合并意识障碍，精神疾病和癫痫病史者；合并免疫系统疾病者；合并恶性肿瘤者。本研究经西安市胸科医院伦理委员会审批后，认为遵从赫尔辛基宣言，并符合医学伦理道德。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者行常规的抗结核、保肝、营养支持等治疗，抗结核治疗方案为2HRZE/4HR。B超对患者胸腔积液定量和定位后，行胸腔微管引流，直至胸水量过少，抽液不能继续为终点。

2.2 观察组：在对照组的基础上进行肺康复训练，包括健康教育和呼吸功能训练：①健康教育。在患者入院第1天即对患者和家属进行肺功能康复训练相关知识讲解，包括重要性、训练方法等，讲解的同时结合PPT、图片和护理人员的演示等，以加深患者及家属的理解。并通过建立康复微信群，以便加强对出院患者肺康复训练的督导。②呼吸功能训练。包括阻力呼气、腹式呼吸和缩唇呼吸。进行阻力呼吸时，患者主要通过吹气球进行，叮嘱患者吹气球之前进行深吸气将气球吹起，直至感到疲惫后停止，2次/d。进行腹式呼吸时，使患者行仰卧位，并保持全身放松，将一只手放于腹部，另一只手置于胸部上方，使两只手随着呼气和吸气的进行，向内按压和向外扩展，呼吸频率保持在每分钟7～8 次，注意保持呼吸深度适当和动作的缓慢和深入，每次练习10～20 min，2次/d。缩唇呼吸时，使患者进行经鼻用力吸气，随后屏住呼吸2～5s，同时保持唇部成“吹口哨”状，并慢慢呼气，使吸气：呼吸的时间比约为1∶2，每次保持20～30次，每日3次。两组患者出院后均进行电话随诊，并督导患者每月来院复查，直至6个月疗程结束。

3 观察指标 ①肺功能测定。使用CareFusion肺功能检测仪(规格型号VMAX229，西安瑞昂科技有限公司)测定两组患者治疗前和治疗1月、2月和6月时的肺功能，包括肺活量(VC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC和最大分钟通气量(MVV)。②胸膜厚度。使用B超测定两组患者治疗前和治疗1月、2月和6月时的胸膜厚度。③胸水量。测定两组患者测定两组患者入院抽水后和治疗1月、2月和6月时的胸水量。④症状评分。对两组患者治疗前和治疗1月、2月和6月时的症状进行评分。包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、乏力、体重减轻和发热，每1项分值范围0～3分，分值越高，表明症状越严重。

结 果

1 两组患者治疗前后的肺功能测定 治疗前，两组患者的VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV相比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6月时，与对照组相比，观察组VC、FEV1、FVC和MVV均显著增高(P<0.05)，两组之间FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同治疗时间对照组VC、FVC和MVV差异显著(P<0.05)，FEV1和FEV1/FVC与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6月时，对照组VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均显著高于治疗前(P<0.05)。不同治疗时间观察组VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV的变化差异显著(P<0.05)，治疗6月时，观察组VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均显著高于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的肺功能测定

注：同组之间，与治疗前相比，*P<0.05；同组之间，与治疗1月比，△P<0.05；同组之间，与治疗2月比，▲P<0.05；同一时间，与对照组相比，#P<0.05

2 两组患者治疗前后的胸膜厚度测定 治疗前、治疗1月和治疗2月时，对照组和观察组胸膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6月时，观察组胸膜厚度显著低于对照组(P<0.05)。不同治疗时间对照组胸膜厚度变化比较无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗6月时胸膜厚度显著低于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的胸膜厚度测定(cm)

注：同组之间，与治疗前相比，*P<0.05；同一时间，与对照组相比，#P<0.05

3 两组患者治疗后的胸水量测定 抽水后、治疗1月、治疗2月和治疗6月时，对照组和观察组胸水量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6月时对照组和观察组胸水量均显著低于抽水后、治疗1月和治疗2月时(P<0.05)。其余治疗时间对照组和观察组胸水量变化比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组患者治疗前后的症状评分 治疗前，对照组和观察组症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1月、治疗2月和治疗6月时，观察组症状评分显著低于对照组(P<0.05)。不同治疗时间对照组和观察组症状评分变化差异显著(P<0.05)。对照组和观察组治疗6月时症状评分显著低于治疗前、治疗1月和治疗2月时(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗后的胸水量测定

注：同组之间，与抽水后相比，*P<0.05；同组之间，与治疗1月比，△P<0.05；同组之间，与治疗2月比，▲P<0.05

表4 两组患者治疗前后的症状评分(分)

注：同组之间，与治疗前相比，*P<0.05；同组之间，与治疗1月比，△P<0.05；同组之间，与治疗2月比，▲P<0.05；同一时间，与对照组相比，▲P<0.05

讨 论

TBP患者临床中由于发生胸腔积液和胸膜增厚，常常表现为发热、厌食、咳嗽、乏力、胸痛和呼吸困难等症状，目前TBP的治疗方法主要为在抗结核治疗的基础上，进行微创引流、尿激酶和胸穿术等相关治疗，取得较好的疗效[5]。但是在实际中，经过治疗后，大多数患者常常会出现呼吸功能减退、呼吸困难和胸痛等情况，严重影响患者的劳动能力和生活质量，且长期的病痛往往会使患者发生焦虑不安等情绪，不利于患者的康复，可能会造成病情的反复[6]。肺康复训练是指通过长期的教育、运动及行为等方面的改变，使慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理发生一定程度的改善，从而有助于患者的康复[7]。多项研究证实，通过肺康复训练，能够改善肺癌术后康复、慢性阻塞性肺病、肺结核结构性肺等患者的生活质量、运动耐量和肺功能，并有助于减轻患者的临床症状和焦虑状态[8-9]。

孙晓峰[10]研究了呼吸锻炼对TBP患者肺功能的影响，结果发现治疗时，同时进行呼吸锻炼能够有助于增加TBP患者的肺功能，缩短肺功能的恢复时间，但关于远期疗效没有报道。赖玉田等[11]对肺癌合并慢性阻塞性肺病患者进行了为期一周的肺康复训练，结果发现通过术前短期的肺部康复训练能够显著缩短患者的术后康复时间，提高患者的心肺耐力，并能够降低并发症发生率和相关手术费用。李金凤等[12]的研究发现，呼吸功能锻炼能够改善肺癌术后合并胸腔积液患者的肺功能，同时能够减少积液的形成，降低不良反应的发生率，从而提高患者的治疗满意度。在肺功能的指标中， FEV1、FEV1/FVC是评价有无气道阻塞及阻塞程度和可逆性的指标，FVC、MVV则更客观的反映肺通气的功能。本研究显示，经过6个月的肺康复训练，患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV均显著高于治疗前；与对照组相比， FVC和MVV均显著增高，这表明，长期肺康复训练对于TBP患者的肺功能改善有效，这可能是由于TBP患者的通气功能存在一定障碍，因此导致胸廓顺应性等功能的降低，从而使VC 、FEV1、FVC等肺功能指标降低，通过进行肺康复训练，能够锻炼患者的呼吸肌，并通过阻力呼气、腹式呼吸和缩唇呼吸等方法，使患者的胸腔容量和胸廓活动度提高，从而有助于胸廓畸形等不良并发症发生率的降低，以及肺功能的改善。

TBP患者胸液吸收发生障碍，从而导致渗出的纤维蛋白、纤维素和炎性细胞等发生吸收失衡以及大量沉积，促使患者胸膜发生增厚和粘连[13]。胸膜增厚能够对患者肺功能产生不良的影响，甚至可对肺扩张产生限制作用，从而造成患者的通气障碍[14]。研究发现，抽液和糖皮质激素治疗能够降低TBP患者胸膜增厚的发生率。本研究发现，经过6个月的肺康复训练，患者的胸膜厚度和临床症状评分明显降低，这可能与肺康复训练能够通过对呼吸肌强化，减缓胸膜粘连的发生，改善肺部血液循环和缺氧症状，从而有助于降低患者肺部的通气阻力，以及对胸腔积液的吸收，同时能够对分泌物的排出有抑制作用有关。桂金沭等[15]认为，早期对TBP患者的呼吸训练，能够改善患者肺功能和生活质量，并降低胸膜粘连的发生率。

综上所述，长期肺康复训练能够明显改善TBP患者的肺功能、胸膜厚度和临床症状评分，值得在临床中推广应用。