丙泊酚与七氟醚剂量配伍对合并轻度认知功能障碍的老年股骨颈骨折患者围术期氧化应激反应及术后认知功能的影响*

叶 姣

陕西省商洛市中心医院麻醉科(商洛 726000)

人口老龄化已成为全世界人口发展趋势，加之生活节奏加快导致的交通事故频发，导致近年来股骨颈骨折发病率日益增加，成为影响老年群体生活生存质量的主要疾病之一[1]。认知功能障碍(Cognitive impairment，CI)是一种与年龄相关的精神疾病，主要表现为认知功能低于同龄受教育程度相同的正常人群。轻度CI(MCI)虽不影响老年患者日常生活，但却是阿尔兹海默症(Alzheimer’sdisease,AD)发病的主要诱因，MCI患者中每年有10%～20%会进展为AD。但研究也显示，MCI属于可逆性疾病，及时有效的干预措施可延缓其进程，甚至治愈该类疾病。了解影响MCI发生发展的因素及机制是预防其发生发展的关键步骤。以往报道显示，吸烟、睡眠时间、离婚或丧偶等状态、麻醉方式等均是影响老年人群MCI发生发展的危险因素。老年骨折患者术后7 d内是术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)高发阶段，而麻醉方式及麻醉药物使用剂量则与POCD发生具有显著相关性。丙泊酚和七氟醚是麻醉维持中广泛使用的麻醉药物。研究显示，麻醉状态下手术创伤会加重大鼠海马炎症反应，加速细胞凋亡，而丙泊酚全麻则不会对大鼠神经元发育产生明显影响，且会缓解创伤所致的中枢神经系统炎症反应[2]。七氟醚则可通过抑制脑组织代谢而发挥脑保护作用，但却存在明显的剂量依赖性[3]。本文拟通过随机对比分析，探讨MCI老年股骨颈骨折患者联合使用丙泊酚与七氟醚麻醉的适宜配伍方案。

资料和方法

1 一般资料 选择2016年7月至2018年12月在本院接受手术治疗的合并MCI的老年股骨颈骨折患者62例作为研究对象。纳入标准：自述或家属陈述存在记忆力衰减症状，蒙特利尔量表(MoCA)评分达15～24分、简易智力状态评估量表(MMSE)评分低于26分、日常生活能力评估量表(ADL)评分低于26分；经X线、CT等影像学检查确诊为股骨颈骨折；美国麻醉师协会分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：腰椎严重畸形或其它病变；麻醉药物过敏；了解研究内容后不愿参与此类型研究。随机数字表法对62例入选者分组。研究1组31例中男14例，女17例；年龄60～83岁，平均(68.15±4.33)岁；受教育程度：初中及以下7例，高中及大专16例，本科及以上8例。研究2组31例中男16例，女15例；年龄62～85岁，平均(68.03±4.39)岁；受教育程度：初中及以下6例，高中及大专15例，本科及以上10例。两组老年患者男女比例、年龄和受教育程度间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方案 两组入选者进入手术室后均行常规的心电图、血氧饱和度、脑电双频指数(Bispectral index，BIS)等生命体征监测；同时进行桡动脉穿刺置管，进行动脉血压监测。麻醉诱导：依次静脉给予0.05 mg/kg的咪达唑仑、4 μg/kg的芬太尼、0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵、0.25 mg/kg的依托咪酯。气管插管后进行机械通气：潮气量5～7 ml/kg、氧浓度65%～80%、通气频率10～12次/min、呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)35～40 mmHg。麻醉维持：研究1组靶控输注丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023)，血浆靶浓度控制在1.2 μg/ml，同时吸入浓度为0.7%～1.2%的七氟醚(国药准字H20070172)；研究2组靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度控制在0.6 μg/ml，同时吸入浓度为1.2%～1.7%的七氟醚；同时，两组均静脉输注0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，BIS维持在40～60，并间断性的注射0.05 mg/kg的顺式阿曲库铵用于维持肌肉松弛。手术结束前10 min停止所有药物的输注。手术结束后送往麻醉恢复室，待患者意识和自主呼吸恢复，血流动力学稳定后即可拔除气管导管。

3 观察指标 ①测定两组术前、术毕、术后6 h时血清超氧化物歧化酶(SOD)、总抗氧化能力(T-AOC)及丙二醛(MDA)水平。②测定两组术前和术后1 d、3 d、7 d血清神经生长因子(NGF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、载脂蛋白J(ApoJ)水平。③采用MoCA和MMSE评估两组术前、术后1 d、3 d、7 d的总体认知功能情况。

4 统计学方法 选择SPSS 17.0统计学软件用于组间和组内治疗前后分析。性别等计数资料比较选择卡方检验；年龄、血清指标和认知功能评分等计量资料比较选择t检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者围术期不同时间点血清氧化应激反应指标变化比较 见表1。术前，两组骨折患者血清SOD、T-AOC、MDA水平间差异无统计学意义(P>0.05)。术毕，两组SOD和MDA均明显升高，T-AOC明显降低(P<0.05)；术后6 h，两组骨折患者SOD和MDA水平开始下降，T-AOC水平开始回升，但SOD和MDA水平仍明显高于术前，T-AOC水平低于术前(P<0.05)。组间对比，术毕和术后6 h时，研究1组SOD和MDA水平水平低于研究2组，T-AOC水平高于研究2组(P<0.05)。

表1 两组患者围术期不同时间点血清氧化应激反应指标变化比较

注：与术前比，*P<0.05；与术毕时比，#P<0.05；与同期研究1组比，▲P<0.05

2 两组术前、术后不同时期血清NGF、NSE和ApoJ水平变化比较 见表2。术前，两组患者血清NGF、NSE和ApoJ表达水平间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d时，两组血清NGF水平显著下降，NSE和ApoJ水平均显著升高(P<0.05)；术后3 d和7 d时血清NGF水平显著升高，NSE和ApoJ水平均显著下降(P<0.05)；与术前比，研究2组血清NGF明显下降， NSE和ApoJ明显升高(P<0.05)，但研究1组3项指标均已恢复至术前水平(P>0.05)。组间对比，术后1 d、3 d、7 d时，研究1组血清NGF显著高于研究2组， NSE和ApoJ均显著低于研究2组(P<0.05)。

表2 两组术前、术后不同时期血清NGF、NSE和ApoJ水平变化比较

注：与术前比，*P<0.05；与术后1 d比，#P<0.05；与术后3 d比，▲P<0.05；与同期研究1组比，▼P<0.05

3 两组患者术前术后不同时期认知功能评分变化情况比较 见表3。术前，两组骨折患者MoCA和MMSE评分间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d时，两组MoCA和MMSE评分均显著下降(P<0.05)；术后3 d和7 d时两组2项评分均明显回升(P<0.05)；与术前比，研究2组MoCA和MMSE评分明显下降，但研究1组下降不明显(P>0.05)。组间对比，术后1 d、3 d、7 d时，研究1组MoCA和MMSE评分明显高于研究2组(P<0.05)。

表3 两组患者术前、术后不同时期认知功能评分变化情况比较(分)

注：与术前比，*P<0.05；与术后1 d比，#P<0.05；与术后3 d比，▲P<0.05；与同期研究1组比，▼P<0.05

讨 论

POCD指手术结束后的几日内患者记忆力、认知能力、定向能力及睡眠等存在急性紊乱综合征。以往报道显示，围术期的脑组织氧代谢紊乱与POCD关联密切[4]。七氟醚属于吸入性麻醉剂，理化结构稳定性强、血气分配系数低、组织代谢率低，因此对器官组织的刺激性小，具有起效快、苏醒期短等优点，且便于进行麻醉深度调节[5]。丙泊酚是一种通过提高胺基丁酸受体功能，从而发挥麻醉效果的麻醉剂。氧化应激反应状态可反应围术期操作对患者脑组织的损伤程度。SOD可消除机体新陈代谢所产生的诸如氧自由基等有害物质，延缓衰老，可作为反应机体抗氧化能力的良好生物学指标。T-AOC 是反应机体整体抗氧化防御体系状态的指标。MDA是生物体内氧自由基作用于脂质分子，促其过氧化反应所形成的终极产物，可引起组织内核酸、蛋白质等大分子物质交联聚合，从而发挥细胞毒性。MDA是临床常用的反应脑组织氧自由基损伤程度生化指标[6]。本研究显示，研究1组和研究2组患者术毕时血清SOD和MDA水平明显升高，T-AOC水平下降；术后6h SOD和MDA水平开始下降，T-AOC水平明显升高。表明，丙泊酚与七氟醚的两种配伍形式均可引发骨折患者术后一定时期内较强的氧化应激反应，不仅影响患者围术期血流动力学稳定，降低其抗氧化能力，而且会加重术后疼痛，增加术后镇痛药物使用剂量[7-8]。与研究2组比，研究1组术毕时刻及术后6h时血清SOD和MDA水平明显降低，T-AOC水平提高。提示，研究1组围术期的氧化应激反应程度明显轻于研究2组，抗氧化水平明显优于研究2组，即丙泊酚靶浓度1.2 μg/ml与0.7%～1.2%七氟醚配伍，进行老年骨折患者麻醉维持，具有更好的脑组织保护能力及氧自由基清除能力。

NGF是一种兼具营养神经元和加速突起生长双重功效的神经调节因子，主要在海马和大脑皮质区合成，对中枢神经及周围神经元生长发育、再生分化和功能表达的具有重要调节作用。NGF水平下降会导致中枢胆碱能神经损伤。苏亚等报道显示，机体内NGF表达水平与其MoCA评分存在明显相关性[9]。NSE是脑组织细胞中活性最高的，参与糖酵解过程中的烯醇化酶类。神经分泌组织和外周神经组织中其活性最强。正常情况下，人血清中NSE表达水平较低；但当神经元出现坏死性损伤时，则会有大量NSE进入体液循环，导致其血清含量升高，且其升高水平与患者脑损伤程度具有显著相关性[10]。研究显示，ApoJ可通过抑制β样纤维蛋白的聚集、补体系统活化和炎症反应等，发挥神经保护作用。MCI患者血清ApoJ表达水平高于健康人群，AD患者血清ApoJ表达水平高于MCI患者，因此，其可用于预测MCI患者病情及预后判断。创伤、麻醉及手术操作均会加速血液中ApoJ积累，加速MCI病情恶化。本研究显示，术后1 d时，两组血清NGF水平显著下降，NSE和ApoJ水平均显著升高；术后3 d、7 d时血清NGF水平显著升高， NSE和ApoJ水平均显著；而研究1组术后血清NGF、NSE和ApoJ水平均优于研究2组，且术后7 d时研究1组3项指标均已恢复至术前水平。表明，丙泊酚和七氟醚联用可有效改善患者术后血清NGF、NSE和ApoJ表达水平，减轻麻醉及手术操作对患者脑组织及认知功能的损伤；且相比较而言，研究1组术后神经功能指标NGF、NSE和ApoJ表达水平变化幅度更小，从侧面证明泊酚靶浓度1.2 μg/ml与0.7%～1.2%的七氟醚配伍有利于减轻麻醉及手术操作对患者脑组织及认知功能的损伤。MMSE和MoCA是两种有效性和可靠性均较高的的认知功能评估量表。术后1 d时，两组MoCA和MMSE评分均显著下降；术后3 d和7 d时两组MoCA和MMSE评分均明显回升，但研究1组MoCA和MMSE评分明显高于研究2组；且研究1组在术后7 d时MoCA和MMSE评分均以恢复至术前水平。表明，手术操作及麻醉均会导致MCI患者POCD加重，但患者存在的自我修复能力，且泊酚靶浓度1.2 μg/ml与0.7%～1.2%的七氟醚配伍进行麻醉诱导对MCI患者认知功能损伤较轻，患者术后认知功能的自我修复速率快，最终不会加重POCD病情。该结果与张一萌的报道结果相一致[11]。

综上所述，在合并MCI的老年股骨颈骨折患者手术操作过程中选择丙泊酚靶浓度1.2 μg/ml与七氟醚配伍0.7%～1.2%配伍进行复合麻醉维持，对骨折合并MCI患者术后POCD影响较小，有助于术后认知功能恢复。