不同方式精索静脉曲张结扎术对患者精液质量的影响及安全性研究*

孙 文

湖南益阳康雅医院泌尿外科(益阳 413000)

精索静脉曲张(Varicocele，VC)的发生与精索内静脉血流障碍，进而引起阴囊内蔓状静脉产生扩张、伸长等因素相关。VC是引起男性不育的主要因素之一，调查显示，在男性群体中，由VC引起的不育约为30%左右[1]。研究发现，VC能够造成患者阴囊内血流受阻、温度升高，导致部分组织发生缺氧、缺血、毒素累积等，进而引起患者精液质量的变化，同时，对机体睾酮的分泌产生不良的影响[2]。手术是治疗VC的主要有效方式，随着微创手术技术的发展，显微镜下和腹腔镜下VC结扎术在临床中的应用中逐渐广泛，有研究认为，显微镜下行VC结扎术，能够对患者睾丸中的淋巴管、动脉等结构进行更好的保护，且安全性较好[3]。因此，本研究以本院78例VC患者为研究对象，对显微镜和腹腔镜下VC结扎术对患者精液质量的影响及安全性进行了比较研究，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 将2015年2月至2018年3月因不育症或阴囊不适接受手术治疗的VC患者78例纳入本研究，其中显微镜下VC结扎术42例作为A组，腹腔镜下VC结扎术36例作为B组。A组年龄18～46岁，平均年龄(29.34±4.87)岁，发病部位双侧VC 10例，单侧VC 32例，VC严重程度Ⅱ度24例，Ⅲ度18例。B组年龄17～44岁，平均年龄(29.87±4.98)岁，发病部位双侧VC 7例，单侧VC 29例，VC严重程度Ⅱ度22例，Ⅲ度14例。两组患者在年龄、VC严重程度、VC发病部位等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。A、B组患者均对本研究知情同意，本研究经医院医务科批准后进行。纳入标准：符合原发性VC的诊断标准[4]；不育史≥1年；精液质量差；VC严重程度Ⅱ～Ⅲ度。排除标准：VC手术史；继发性VC；无精症；配偶因素所致不育；由遗传、感染等其他因素引发的不育；合并恶性肿瘤；不接受随访者；中途退出者。

2 手术方法 A组患者硬膜外麻醉下行显微镜下VC结扎术，使患者行仰卧位。外环口下作一长约2 cm的切口，分离浅筋膜，并将精索进行游离。6倍显微镜下将精索内筋膜打开，并将内径>2 mm的精索静脉结扎，随后将切口关闭。B组患者全身麻醉后取头低脚高位，行腹腔镜下VC结扎术，于患者脐下作一切口，置入10 mm Trocar，并进行气腹的建立。随后于腹腔镜下，在麦氏点和左侧相应部位各置入5 mm Trocar 1个。于患者内环口上方位置，对精索血管束各部位进行仔细辨别，使用钛夹进行结扎后，将血管束剪断。最后将气体排空，关闭切口。

3 观察指标 ①手术前后两组患者精液质量的评估：分别于手术前1周和手术后6个月对两组患者的精液质量进行评估，行精液质量检查前，嘱咐患者禁欲3～5 d，随后进行精液收集送检，对精子活率、密度以及活动精子总数进行测定。②手术前后两组患者睾丸内动脉血流参数的比较：分别于手术前1周和手术后6个月使用超声诊断仪对两组患者睾丸内动脉血流参数进行测定，比较两组患者治疗前后的阻力指数(RI)、舒张末期流速(EDV)和搏动指数(PI)。③两组并发症发生情况分析：对两组患者进行为期1年的随访，比较两组患者术后并发症发生率，包括睾丸疼痛、阴囊水肿、附睾炎、复发等的发生率。

结 果

1 手术前后两组患者精液质量的评估 手术前，A组和B组的精子活率、精子密度和活动精子总数相比，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，与手术前相比，A组和B组的精子活率、精子密度和活动精子总数均明显增高(P<0.05)，其中手术后A组精子活率和活动精子总数明显高于B组(P<0.05)，两组精子密度相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术前后两组患者精液质量评估

注：同组之间，与手术前相比，*P<0.05；相同时间，与A组相比，#P<0.05

2 手术前后两组患者睾丸内动脉血流参数的比较 手术前，A组和B组睾丸内动脉血流参数RI、EDV和PI相比，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，与手术前相比，A组和B组睾丸内动脉血流参数RI和PI均明显降低(P<0.05)，EDV明显增高(P<0.05)。手术后，与A组相比，B组RI明显较高(P<0.05)，EDI明显较低(P<0.05)，两组PI相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后两组患者睾丸内动脉血流参数的比较

注：同组之间，与手术前相比，*P<0.05；相同时间，与A组相比，#P<0.05

3 两组术后并发症发生情况分析 两组睾丸疼痛、阴囊水肿和附睾炎的发病率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无复发和睾丸萎缩的发生。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况分析[例(%)]

讨 论

VC在青壮年男性中的发病率较高，有研究发现，长期VC能够引起患者睾丸和生殖功能的降低，临床中一般推荐同时合并阴囊区不适较为严重、精液质量较差或有生育需求的VC患者使用VC结扎手术治疗[5]。VC结扎手术是对精索内静脉进行结扎，使静脉内血液的返流状态受到阻碍，进而能够对局部组织中血液淤积状态起到有效缓解作用，促使睾丸静脉侧支循环的开展，避免睾丸萎缩和局部组织温度的上升，改善精子的生存环境，促进精液质量的提升[6]。随着微创医疗技术的发展，腹腔镜和显微镜手术被广泛应用于临床中VC的治疗。

目前，腹腔镜下VC结扎术中，手术视野较为清晰，创伤小，患者恢复时间短，且通过在高位进行结扎，能够降低对患者睾丸的进一步损伤，减少并发症的发生率[7]。而显微镜下进行VC结扎术，能够进一步将手术视野进行放大，术者对精索内各血管分辨的更为清晰，因此手术过程中对睾丸血供能够起到更好的保护作用，同时能够降低对VC的漏扎率，减少复发率[8]。目前显微镜下VC结扎术的效果已在临床中获得了较为广泛的认可。然而由于显微设备等并未得到广泛普及，且显微操作所需手术时间较久，手术操作较为复杂，因此在临床中仍然以腹腔镜下VC结扎术为主[9]。腹腔镜下VC结扎术的手术时间短，手术方法较为简单，手术创伤较小，本研究中使用腹腔镜下高位结扎法进行治疗，有研究认为，高位结扎手术过程中将精索静脉、淋巴管等同时进行结扎，对睾丸产生精子的功能具有一定的损害作用，同时有可能导致睾丸萎缩等并发症的发生[10]。

程曙杰等[11]比较了开放式手术、腹腔镜手术和显微镜手术对VC的治疗效果，结果表明，与开放式手术相比，腹腔镜手术和显微镜下手术的疗效均较佳，同时术后并发症发生率明显较低。唐启胜等[12]研究了腹腔镜和显微镜手术对VC的治疗效果，结果发现，二种手术方法的疗效相当，术后6个月精液质量均有明显提升，其中显微镜手术下精液质量高于腹腔镜手术。本研究对腹腔镜和显微镜下VC结扎术对患者精液质量的影响进行了分析，结果发现，腹腔镜下和显微镜下VC结扎术均能够有效改善患者的精液质量，而显微镜下VC结扎术效果更佳。

超声能够对睾丸内动脉血流参数进行测定，其中EDV能够表现睾丸内动脉血液流动的速度，RI和PI对动脉血液流动过程中受到的阻力进行反映[13]。本研究结果发现，治疗后，两组睾丸内的动脉血流参数均发生明显的改善，其中A组RI和EDV改善程度明显优于B组，这提示腹腔镜和显微镜下VC结扎术均能够明显降低睾丸内动脉血液流动时所受到的阻力，改善睾丸内的血液循环，有助于对患者精液质量的改善，其中显微镜下VC结扎术效果优于腹腔镜，这可能是由于显微镜下手术对患者睾丸血供的保护效应更为明显等因素相关[14]。

本研究发现，显微镜下手术和腹腔镜下手术术后均会产生一定的并发症，且对两组患者进行为期1年的随访中发现，两组患者均未有患者发生复发和睾丸萎缩，本研究中腹腔镜手术睾丸疼痛、阴囊水肿和附睾炎发生率虽然高于显微镜手术，但尚未达到显著性水平，这可能与显微镜手术中的视野更为清晰，且术者在手术中的操作也更为精细，对于睾丸血供系统的保护效果更佳，同时能够降低手术过程中对患者精索静脉造成的损伤，进而降低了术后并发症的发生率等因素相关。关于二者术后并发症发生率的比较，需要扩大样本后进行更为深入的研究。

综上所述，腹腔镜和显微镜手术均能够明显改善VC患者的精液质量和睾丸内动脉血流，安全性好，其中显微镜手术的疗效更佳，值得在临床中推广应用。