右美托咪定联合舒芬太尼与右美托咪定联合地佐辛用于胶质瘤患者术后镇痛临床研究*

冯 健，邓挚玺

长安医院麻醉科(西安 710016)

术后疼痛能够导致致痛因子水平的提升，严重影响患者的机体功能，并能对心肺等脏器功能造成较大的影响，其不仅给予患者心理负担和身体上痛苦，而且使患者胃肠道功能、心肺功能、凝血功能、内分泌代谢等出现异常。术后疼痛能够加重或引起机体术后并发症的发生，延长患者的康复时间，通过进行镇痛，能够减轻疼痛对机体的影响，使之处于患者能够忍受的范围内，同时有助于使术后不良反应发生率降低。胶质瘤(Glioma，GL)是中枢神经系统最主要恶性肿瘤之一，据流行病学资料显示[1]，该类肿瘤每年的患病率在6.4/100000人，手术是目前最有效的手段之一，而术后的镇痛也是临床上非常关注的重点。目前术后镇痛的方案很多，但是右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)+舒芬太尼与Dex +地佐辛镇痛效果的对比研究较少，Dex主要适用于重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静，舒芬太尼主要作用于μ阿片受体，用作镇痛药[2]。地佐辛主是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，成瘾性小。本研究纳入GL患者90例，以期了解探究Dex联合舒芬太尼与Dex联合地佐辛在GL患者术后镇痛中的应用效果。

资料和方法

1 一般资料 纳入在我院自2017年2月至2018年2月间进行治疗的GL患者90例作为实验对象，按照住院号排序后取随机数字排序前45例为A组，后45例为B组，其中A组男性29例，女性16例，年龄在33～62岁间，平均为(52.8±3.0)岁，病程在5个月至2年间，平均为(1.1±0.3)年；B组男性27例，女性18例，年龄34～63岁，平均(53.1±3.1)岁，病程在6个月至2.4年间，平均为(1.2±0.4)年，A组和B组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：所有入组患者均满足《2012版中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》[3]中相关内容，具备手术指征且择期行手术治疗者，身体状况能够承受手术创伤患者，患者本人或家属对本次实验知情且自愿参与临床研究者；近1个月内未使用其他止痛/镇静药物者；研究符合伦理道德。排除标准：合并血液系统疾病，伴有精神疾病患者，伴有其他部位脏器恶性肿瘤患者；对实验使用镇痛剂有过敏反应者，伴有心脏、肝脏等重要脏器功能障碍者；依从性差，不配合或者拒绝参加研究者。

2 研究方法 两组患者术前均行全身麻醉。

2.1 A组：手术结束前约30 min，采用Dex+舒芬太尼经静脉镇痛泵治疗，配制标准：Dex(国药准字H20090248)2.0 μg/kg+舒芬太尼注射液(国药准字H20054256)200 ml，进行静脉滴注，按压剂量为0.54 ml/次，镇痛48 h。

2.2 B组：在手术结束前约30 min，Dex+地佐辛经静脉镇痛泵治疗。Dex使用剂量同A组，同时联合将10 mg地佐辛(国药准字：H20080329)配制成为200 ml生理盐水溶液后，进行静脉滴注，滴注方法同A组。

3 观察指标 ①A组和B组患者的唤醒时间比较:术后由责任护士密切观察患者的唤醒时间，做好准确的记录，计算两组患者平均值；②血液中致痛因子水平变化:分别于术前、术后24 h以及术后48 h时抽取患者静脉血，离心后取血清，测定A组和B组血清中致痛因子水平，包括5-羟色胺、P物质。③镇痛、镇静评分:对A 组和B组分别于术后6～48 h使用视觉模拟评分法(Visual analogue scale/score，VAS)和Ramsay评分比较两组患者的镇痛和镇静情况。VAS评分标准[4]：分值范围0-10分，其中0分表示患者无疼痛存在，10分为疼痛难以忍受，以至睡眠和饮食受到严重影响。Ramsay评分标准[5]：1分表示患者处于烦躁状态，6分表示患者处于深度睡眠状态，即使进行轻微刺激，患者也未有任何反应。④不良反应:记录A组和B组患者术后48 h内恶心呕吐、头晕等不良反应的发生情况。

结 果

1 A、B组术后唤醒时间比较 A组患者唤醒时间为(18.14±1.63)h，B组为(13.74±2.02)h，比较差异具有统计学意义(t=11.371，P<0.05)。

2 A、B组术后各时段血清致痛因子水平比较 术前A、B组患者血清致痛因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h、48 hA组和B组血清致痛因子水平均发生明显变化(P<0.05)，其中术后各时段B组5羟色胺水平明显高于A组，P物质水平明显低于A组(P<0.05)，见表1。

3 A、B组术后各时段的镇静评分比较 术后6 h和12 h，A、B组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h和48 h，A组VAS评分明显高于B组。术后6 h，A、B组Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后12 h、24 h和48 h时，B组患者Ramsay评分明显低于A组(P<0.05)，见表2。

4 A、B组安全性比较 术后， A组出现4例(8.88%)不良反应，包括胃肠道反应2例、皮肤瘙痒1例和头晕1例；B组出现3例(6.67%)不良反应，包括头晕2例、皮肤瘙痒1例，A、B组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.155，P>0.05)。

表1 A、B组患者术后各时段血清致痛因子水平变化

注：同组与术前相比，△P<0.05。

表2 A、B组患者术后各时段镇痛、镇静评分比较

讨 论

外科手术下使患者产生创伤，进而导致机体的伤害感受器受到刺激后，得以激活，同时，手术中产生的创伤也会引发神经系统的敏感化，进而感受器的承受能力下降，患者在手术后往往对疼痛的感觉越发敏锐[6]。也有研究发现，手术中产生的创伤，能够激活机体中炎症因子的大量释放且聚集，进而使患者疼痛程度增加，因此对于手术患者，尤其是中枢神经系统手术后的患者，应及时进行术后疼痛的缓解治疗[7]。通过进行术后镇痛，能够明显改善患者的疼痛评分，并能够降低由疼痛产生的不良反应发生率。目前临床中有多种镇痛方案可供选择，其中Dex属于一种α2肾上腺受体激动剂[8]，其对于α2受体选择能力强，研究发现，与可乐定相比，Dex对α2受体的选择能力高出其8倍左右，且0.5 μg/kg的剂量下即能达到应用效果[9-10]。但是目前在外科手术镇静、镇痛方案中单一用药的效果无法满足要求，因此联合用药的方案逐渐成为趋势。本次实验中比较舒芬太尼、地佐辛分别与Dex联合方案在GL手术患者的镇静、镇痛价值[11]。

当机体受到创伤后，5-羟色胺大量释放，通过对中枢神经系统中的2A受体结合，进而降低相关神经递质的释放，在机体中起到一定的抑制疼痛作用[12-13]。P物质属于一种神经肽，在机体中主要存在于神经系统中，研究发现，当哺乳动物受到创伤时，传入神经末梢通过释放P物质等兴奋性递质，进而导致机体疼痛的发生[14-15]。本研究中，术后不同时间段，B组5羟色胺水平明显高于A组，P物质水平明显低于A组，提示术后B组的疼痛水平明显低于A组。同时，为了验证患者术后的镇痛、镇静效果，我们对比了两组患者术后各时段的疼痛和镇静评分情况，结果显示，术后24 h后，A组VAS评分明显高于B组，术后12 h后，B组患者Ramsay评分明显低于A组，这可能与Dex、地佐辛和舒芬太尼的药性等具有一定的相关性。Dex在机体中具有较快的吸收能力，但有可能使患者出现心率减慢、呼吸抑制等情况，而舒芬太尼属于芬太尼的衍生物[16-17]。地佐辛属于一种k、u受体的阿片类拮抗剂，在注入患者机体后，不会导致依赖性的产生，在术后疼痛、癌性疼痛等中应用广泛，其对于激活全部的k受体，而对u受体为选择性激活，在对δ受体则无激活作用[18。在对患者进行术后镇痛的过程中，胃肠道反应、头晕、幻觉、心动过速等均为临床中常见的不良反应。镇痛过程中，药物的安全性问题一直是患者较为关注的焦点 ，本研究中发现A、B两组患者不良反应发生率无明显差异，均具有较好的安全性。

因此，在GL手术后，与Dex联合舒芬太尼相比，Dex联合地佐辛对患者进行术后镇痛，患者机体中血清致痛因子的水平改善情况更佳，且能够起到较好的镇痛作用，安全性好，值得推广。