输尿管镜钬激光碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床对比研究*

康 峰，杜丽娜

空军第九八六医院泌尿外科(西安710054 )

输尿管结石是临床常见的泌尿系结石之一，可引起尿路局部堵塞，使得尿路梗阻，造成肾积水，引起肾功能损害等[1]，对患者的身体健康造成极大的威胁，故此临床中需要行积极、有效的措施进行治疗。输尿管镜气压弹道碎石术[2](Ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL)与输尿管镜钬激光碎石术[3](Ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URHL)均是目前常用的腔内碎石技术，在临床治疗结石疾病中均发挥重要作用。为此，本研究选取本院收治的86例输尿管结石患者，通过比较URHL与URSL治疗输尿管结石的疗效，旨在为此类患者的手术治疗提供更为合适、有效且安全的术式提供临床依据。

资料和方法

1 一般资料 选取本院2017年1月至2018年12月86例输尿管结石患者，纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》[4]中的相关诊断标准；经超声、静脉尿路造影及腹部平片确诊；接受手术治疗且具备手术指征；结石最大径>1.0 cm。排除标准：处于妊娠期或哺乳期妇女；既往伴有泌尿系手术史；伴有严重肾积水、尿路感染；伴有恶性肿瘤，病情危急；伴有心、脑、肺、肝等脏器功能异常；伴有精神性疾病等。按照简单随机分组方法，分为对照组与观察组各43例。两组患者临床基本资料的比较，均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基本资料的比较

2 治疗方法

2.1 术前准备： 为提高结石排出率，术前对合并泌尿感染症状的患者给予抗生素控制感染。术前服用缓泻剂，用于清肠，避免胃肠气的影响，并且在术前禁饮禁食，以防肠气对输尿管结石手术治疗造成影响。

2.2 手术方法：两组均给予连续硬膜外麻醉，并取患者截石位。直视下采用Wolf F8/9.8硬性输尿管镜经尿道置入膀胱处，明确患侧输尿管口的具体位置后，将F4输尿管导管插入，水泵开大以获得最大水流，使输尿管扩张，将输尿管导管为引导，进输尿镜到达结石处，对其具体位置、大小等进行观察。对照组采取URSL治疗，通过腔内气压弹道碎石机，采用碎石杆将结石进行击碎。观察组采取URHL治疗，使用钬激光碎石机，功率为60 W，频率为5～40 Hz，能量为0.5～3 J。在结石处，经输尿管镜操作孔，将光导纤维(200m)插入，将功率设置为8～10 Hz/0.8～1.0 J，直视下对结石进行击碎，并对双侧结石者可进行同期处理。

2.3 术后处理:两组患者在碎石后，均给予常规置导管(1～3 d)和双J管(1～3个月)，术后均给予常规抗生素，给予地塞米松10 mg，常规静脉推注1～3 d。

3 观察指标 记录两组患者手术时间、术后血尿持续时间、住院天数、术后视觉模拟评分(Visual analogue score，VAS)、碎石情况、手术前后血肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、皮质醇(Cortisol，Cor)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及出血、黏膜撕脱、肠管损伤、感染性休克、输尿管穿孔、感染、发热、血尿等术后并发症的发生情况。碎石成功定义为碎石术后残留结石碎块直径不超过5 mm。

结 果

1 两组患者围术期相关指标的比较 相比对照组，观察组手术时间、术后血尿持续时间和术后住院天数均明显缩短，且术后VAS评分明显减少(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期相关指标的比较

2 两组患者结石清除情况的比较 观察组一次碎石成功率和术后结石排净率较对照组均显著升高(P<0.05),见表3。

3 两组患者手术前后肾功能和应激反应指标的比较 两组患者术后Scr、BUN、Cor和CRP的含量较术前均明显减少，且观察组术后上述指标的水平较对照组明显降低(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者结石清除情况的比较[例(%)]

表4 两组患者手术前后肾功能和应激反应指标的比较

注：与本组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，#P<0.05

4 两组患者并发症发生情况的比较 两组患者均无严重出血、黏膜撕脱、肠管损伤或感染性休克等严重并发症的发生。观察组并发症总发生率为6.98%，较对照组的27.91%显著降低(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生情况的比较[例(%)]

讨 论

目前，输尿管镜与腔内碎石技术相结合在治疗输尿管结石患者的临床中发挥着显著的作用，并成为患者保守治疗失败后的重要治疗方法，该项技术可有效减轻手术创伤，提高碎石成功率，促进结石清除干净[5]。钬激光技术不仅可击碎输尿管结石，亦能够冲击不同成分、密度、部位的结石，且击碎后的结石体积明显缩小，易排出体外[6]。同时，钬激光具有汽化结石的作用，并不会引起振荡和冲击，所以无论是结石，亦或是碎石，其出现移位的可能性较低[7]。并且，钬激光具有切割和止血的作用，在击碎结石的过程中，亦能够对软组织病变进行处理，故此能够明显降低结石复发率，具有较高的安全性[8]。钬激光在击碎结石方面具有较高的碎石效率，对结石推动力较小，可在处理输尿管狭窄的同时，亦能对息肉进行一并处理[9-10]。

本研究发现，相比对照组，观察组手术时间、术后血尿持续时间和术后住院天数均明显缩短，且术后VAS评分明显减少。结果表明，相比URSL，URHL可有效减轻患者疼痛感，缩短患者手术时间和住院时间，因此可减少患者的医疗费用，减轻患者的经济负担。此外，本研究中，观察组一次碎石成功率和术后结石排净率较对照组显著升高，与既往研究报道相符[11]。URSL与URHL两种术式均具有较高的碎石成功率，均可作为临床治疗输尿管结石患者的主要术式。但URHL较URSL更具有显著的临床疗效，可有效提高一次性碎石成功率，有效清除结石。分析其原因，可能在于URHL通过掺钬的钇铝石榴石激光器形成中红外激光，使之用于击碎结石。并且，钬激光在击碎结石的同时，可激发形成光热反应，使之产生瞬时高能量而结石可进行吸收[12]，且能量的存在可使局部水形成汽化泡对结石进行冲击，加之结石表面的温度变化及高温可使得结石产生化学反应，最终达到碎石的目的[13]。

本研究中，两组患者术后Scr、BUN含量较术前均明显减少，且观察组术后Scr、BUN含量较对照组明显降低。结果表明，URHL对输尿管结石患者肾功能的改善效果明显优于URSL。作为人体内含量丰富的皮质激素，Cor是评价机体应激反应的一种敏感指标，并且其含量高低与机体创伤持续时间、强度有关[14]。作为一种急性时相反应蛋白，CRP在正常生理情况下的水平较低，但在机体出现急性炎症、手术应激反应或组织损伤等情况下，其含量明显增高。本研究发现，两组患者术后Cor和CRP的含量较术前均明显减少，且观察组术后Cor和CRP的含量较对照组明显降低。结果表明，相比URSL，URHL对机体引起的应激反应较小，其原因可能是因URHL手术创伤小、可减轻患者疼痛，最终有助于促进患者术后康复。除此之外，本研究显示，两组患者均无严重出血、黏膜撕脱、肠管损伤或感染性休克等严重并发症的发生，但观察组并发症发生率较对照组明显降低。结果表明，相比URSL，URHL可有效降低输尿管结石患者并发症的发生率，具有较高的安全性，可有效减轻患者痛苦，促进术后恢复。

综上所述，相比URSL，URHL不仅可提高输尿管结石碎石率和结石排净率，可减轻患者术后疼痛，而且可减轻机体应激反应，同时可有效改善患者肾功能。