全髋关节置换治疗髋部复杂性骨折切开复位内固定术后并发创伤性骨性融合疗效研究

陆纯德

上海建工医院骨科(上海200983)

作为临床常见的一种骨折类型，髋部骨折多因高能量暴露而引起，使得髋臼冲击性损伤，可引发髋臼和股骨近端的髋部复杂性骨折，使得髋关节头、臼关节面严重创伤，并破坏股骨头血供[1]。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)是目前临床常用于治疗多种骨折类型患者的主要术式[2-3]，在治疗髋部骨折继发创伤性关节炎方面具有良好的疗效[4-5]，但对髋关节创伤性骨性融合而言，此类患者行THA的手术难度较大，且目前临床研究有关该方面的相关报道并不多见，为此，本研究通过回顾性分析，探讨C型臂X线机透视下THA在髋部骨折内固定术后发生髋关节创伤性骨性融合中的治疗效果，旨在为改善此类患者的治疗效果提供临床依据。

资料和方法

1 一般资料 采用回顾性研究，收集2017年1月至2018年12月本院21例髋部骨折内固定术后出现髋关节创伤性骨性融合患者临床资料，排除失访或资料不全者。其中男19例，女7例；年龄24～51岁，平均(38.89±7.13)岁；左髋13例，右髋8例；横形加后壁骨折4例，双柱骨折2例，后柱骨折合并后壁骨折7例，后壁骨折8例；伴有股骨近端骨折14例；患肢短缩1～4 cm，平均(2.25±0.67)cm。行骨折切开复位内固定术和内固定取出术，术后发生髋部感染5例，均行清创手术，感染得以有效控制。术后继发髋关节创伤性骨性融合18～60个月，平均(30.13±3.27)个月。

2 治疗方法

2.1 手术方法：完善术前检查，明确THA手术方案，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取侧卧位，选择髋关节后外侧的入路方式，使股骨头颈部的后侧结构显露，取出内固定物。采用股骨颈截骨对髋关节强直进行解除，于C型臂X线机透视下对股骨颈截骨平面进行准确定位。通过髓腔开口器将股骨近端髓腔打开，并沿着股骨长轴进行逐步扩髓，采用合适的生物型全髋关节假体(美国Zimmer公司)和股骨头，在大转子截骨后通过克氏针张力带进行原位固定；在髋关节复位后，置入负压引流，对髋关节后方肌肉和软组织进行严密缝合。

2.2 术后处理：在术后1 d拔出负压引流管，根据臼杯和股骨柄的生物压配情况判断下地活动时间，通常于术后3 d开始行关节主动锻炼，第5 d在支具辅助下行走，第6-8周后完全负重行走；为预防术后下肢深静脉血栓形成，术后给予常规抗凝、抗感染治疗；为预防术后异位骨化，口服吲哚美辛至术后4周。

2.3 随 访：术后均进行门诊随访，复查X线片，并采用Harris髋关节评分标准评估患者手术前后髋关节功能的改善情况。Harris髋关节评分：根据运动范围、疼痛、功能和畸形进行评分，总分100分，评分越高，说明患者关节功能越好[6]。

结 果

1 安全性评价 本组患者均顺利进行THA治疗，手术过程中未出现血管损伤、神经损伤或骨折等相关并发症，术后切口均一期愈合。

2 随访结果和髋关节功能评价 术后随访6-24个月，平均(19.34±1.13)个月。末次随访时平均Harris评分为(92.14±4.04)分，较术前(49.97±4.27)分显著升高(t=36.58，P<0.01)。直至末次随访，本组患者均未出现感染或下肢深静脉血栓形成等并发症。

3 影像学评估 经X线片检查，提示术后可即刻压配生物髋臼杯和股骨柄假体。术后3个月，经X线片显示广泛性骨长入，采用Engh标准[7]进行评价，假体-骨界面均为骨性固定，未见髋臼旋转中心改变，髋臼杯稳定性好、位置满意。术后12个月，经X线片检查提示5例患者假体柄下沉低于1 mm，其余患者均未出现假体柄下沉。直至末次随访，患者均未发生假体松动、脱位或假体周围骨溶解，4例出现髋异位骨化，按照Brooker分级标准[8]，Ⅰ级3例，Ⅱ级1例。典型病例见图1、图2。

图1 患男，52岁，右侧髋臼骨折伴有股骨转子间骨折，行骨折切开复位内固定术50个月，内固定取出32个月后继发创伤性髋关节骨性融合强直，伴有髋关节感染；图A：经X线片检查提示左髋关节间隙消失，骨性融合强直，髋臼螺丝钉存留，伤口破溃伴窦道形成，脓性分泌物流出；图B：部分取出髋臼螺丝钉，置入抗生素骨水泥间隔体，行全身抗感染治疗，仍见伤口破溃和脓性分泌物流出；图C：全部取出髋臼螺丝钉内固定物，行全身抗菌治疗，置入抗生素骨水泥间隔体；图D：伤口愈合良好未见红肿，在有效控制髋关节感染后行THA术

讨 论

目前的临床技术难以平整光滑对合复位并固定髋部关节内骨折，并且负重下的髋关节活动和磨损容易导致创伤性髋关节炎。并且，即便可达到解剖复位和固定良好，仍约有25%的患者出现髋关节创伤性关节炎[9]、股骨头坏死[10]。此外，由于复杂性髋部骨折局部严重创伤和切开复位手术的影响，在发生创伤性关节炎的同时可导致局部异位骨化，病程较长、病情较重者可导致髋关节骨性强直[11]，对患者髋关节功能造成严重影响，降低患者生活质量。

在髋部骨折继发髋关节创伤性骨性融合后，其局部解剖关系复杂，若在髋关节融合状态解除后，从髋臼部截骨面上明确髋臼中心的位置则存在一定难度，同时若无闭孔上缘、髋臼横韧带可以提供参考定位，则可通过术中X线透视准确定位髋臼锉研磨位置。并且，在打磨髋臼时，应注意髋臼前后柱的厚度，避免髋臼后壁缺损。创伤性髋关节骨性融合患者多为年轻群体，适宜采用生物型全髋关节假体[12]，同时按照股骨近端髓腔状况采用合适的股骨假体柄，有助于获得满意的生物压配效果[13]。本研究中的病例均在大转子截骨后通过克氏针张力带进行原位固定，其优势在于具有加压固定大转子骨块的作用，可促进骨断面间的骨愈合，并且可预防单一采用钢丝固定对大转子骨质造成线性切割[14]。

图2 患男，31岁，左侧髋臼骨折伴有股骨颈骨折脱位，行骨折切开复位内固定术30个月，术后继发髋关节创伤性骨性融合10个月；图A：术前X线片提示左髋关节间隙消失，呈现骨性融合状，周围骨桥形成且包绕髋关节；图B：THA术后1 d内X线片；图C：术后12个月，X线片提示人工髋关节假体未见松动、下沉，周围新生异位骨化不明显

本研究发现，本组患者均顺利进行THA治疗，手术过程中未出现血管损伤、神经损伤或骨折等相关并发症，并且末次随访时Harris评分较术前评分显著升高。同时，直至末次随访，本组患者均未出现感染或下肢深静脉血栓形成等并发症。结果表明，髋部骨折内固定术后出现髋关节创伤性骨性融合的患者应用THA治疗可获得良好的疗效，治疗效果显著。异位骨化是髋关节骨性融合患者行THA术后的一种常见并发症，并且多发于2次以上髋关节手术治疗的患者[15]。髋关节创伤性骨性融合患者行THA治疗时，一系列复杂的手术操作均有可能造成术后异位骨化的发生，如充分显露并松解骨和软组织、取出内固定、解除髋关节骨融合状态过程中大面积刨削和截骨等，从而对患者术后髋关节功能的恢复造成极大的影响。本研究中，仅4例患者出现髋异位骨化，其中Brooker分级Ⅰ级3例，Ⅱ级1例。究其原因，可能因本组样本量偏少，且随访时间偏短，但通过彻底清理异位骨化、采用脉冲式冲洗方法、给予吲哚美辛治疗和指导患者术后早期行功能锻炼等综合方法进行治疗。

综上所述，髋部骨折内固定术后出现髋关节创伤性骨性融合的患者应用THA治疗可获得良好的疗效，且通过C型臂X线机透视可进行准确定位，采用合理的角度选择并安装合适的生物型人工髋关节假体，最终可获得满意的治疗效果。