空肠巨大憩室并出血1例报道

郭天娇，潘大维

陆军军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042

空肠巨大憩室引起消化道出血的病例临床少见，本病例通过全腹部增强CT、消化道碘水造影等检查术前锁定病变部位及性质，最终手术后治愈，现报道如下。

病例患者，郭某，男，50岁，因“血便3 h”于2018年2月12日入院。3 h前患者饮可乐后出现解暗红色血便2次，总量约1 000 ml，伴恶心、呕吐少量食物残渣，自觉头昏、乏力、心慌，查HGB：117 g/L。既往史：1岁多时曾行肠道手术，自诉当时切除了一段肠管，具体不详。8岁时行阑尾切除术，术后发生切口感染，经保守治疗痊愈。入科后急诊行胃镜检查排除上消化道出血。予以可控性肠道准备，次日行肠镜检查发现全结肠黏膜未见明显异常，也未见出血痕迹，故考虑小肠出血。全腹部增强CT发现右膈下区域有一大小约8 cm×10 cm的囊性肿物(见图1)，内有蜂窝样结构，其壁薄且完整，排除肿瘤性病变，经多断面多维度动态追踪CT图像，发现该囊性病变与小肠相连。待出血暂停后又进行全消化道碘水造影检查，发现其囊性肿物内充满造影剂，影像学特征符合小肠巨大憩室，定位于空肠(见图2)，但它是否为便血的原因，反复连续追踪其余肠道，未见有明显器质性病变，最后确定患者空肠巨大憩室是消化道大出血的病因。随后转入外科行剖腹探查，术中见小肠与大网膜之间广泛粘连，右上腹右肝叶下见一巨大囊性肿物，约8 cm×8 cm×12 cm大小，与空肠相通，距屈式韧带80 cm，紧贴右肝叶。逐步分离小肠间及小肠与大网膜之间粘连，确诊为空肠巨大憩室，行肠切除吻合术，术后病理：肠壁变薄，以固有肌层变薄为主，肌间神经丛数量减少或消失，黏膜萎缩，黏膜下层水肿，病理检查符合小肠憩室(见图3～4)。最后诊断：巨大空肠憩室并出血。术后予以对症支持治疗，于2018年3月13日痊愈出院。随访患者病情稳定，未再解过血便。

图1 右膈下巨大囊性肿物；图2 碘水造影示空肠巨大憩室；图3 空肠憩室肠管；图4 空肠憩室病理(HE染色，放大100倍)Fig 1 Giant right inferior phrenic cystic mass; Fig 2 Giant jejunum diverticulum by enterography; Fig 3 Intestine segment of jejunum diverticulum; Fig 4 Histopathology of jejunum diverticulum

讨论空肠憩室在临床上比较少见，发病率为1%～2%[1]，发病原因尚不完全明确，一般分为先天性及后天性。先天性空肠憩室的发生可能与空肠发育和遗传因素有关，病理特点为憩室壁缺少肌层[2]；后天性则与局部肠壁结构异常及肠腔内压力增高有关，比如反复炎症刺激、创伤、手术等均可导致憩室的发生。空肠憩室大都无特殊症状，偶因行钡餐、腹部CT或腹部手术时发现，伴并发症发生率为10%～30%[3]。当出现憩室炎症、肠功能紊乱时，可引起轻度腹痛、消化不良、便秘或腹泻，出现严重并发症时可导致消化道梗阻、出血、穿孔，极少数可有憩室内结石或肿瘤。

上消化道及结肠出血病因诊断相对容易，胃肠镜检查可直观地显示出血病变的部位、性质及程度，有的还可同时行内镜下止血治疗。但小肠相关病变，尤其是空肠憩室并出血，胃肠镜难以到达，病灶比较隐匿，诊断较为困难，需借助小肠镜及其他影像学检查联合诊断。针对空肠憩室，全消化道钡餐或碘水造影检查具有较高的诊断价值，它可以充分显示憩室的部位、大小，但也有其局限性，它很难全面显示小肠病变，对于低位小肠憩室的诊断率较低，且难以确定憩室为消化道出血的病因，有时还可能诱发出血或梗阻，加重病情[4]，在活动性出血时常常为检查禁忌。胶囊内镜对小肠憩室的敏感性较差，且有发生胶囊滞留的风险，对高度怀疑有小肠憩室的患者，一般不作为首选。而肠系膜上动脉造影及放射性核素扫描在出血量较小或出血停止后检查很难明确出血部位及病变性质，一般也不作为常规检查。双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy，DBE)是由内镜医师经口及经肛门向中间对接完成全小肠检查，它可以像胃肠镜一样直观地显示小肠病变，准确发现憩室存在的位置、大小、结构，并判断出血是否由憩室所致，以指导外科医师进行手术治疗，另外镜下联合小肠造影还可提高憩室的诊断率。沈林艳等就曾报道1例小肠镜结合泛影葡胺造影诊断空肠巨大憩室并出血的病例[5-6]。腹部增强CT在小肠憩室的诊断中具有独特的价值，尤其是小肠双源CT，它比常规CT能最大限度地提高黏膜和肠结构的可见度，主要影像学特征是小肠系膜缘囊袋状向肠壁外突出影，可见液气平面或筛状低密度影，合并出血者动脉期可见造影剂进入憩室，静脉期造影剂向周围弥散[7-8]。

本病例入院后完善胃肠镜检查排除了胃和结肠病变所致出血，以无创CT检查发现右上腹巨大囊性肿物为切入点，及时进行了碘水消化道造影，确定了空肠巨大憩室致消化道大出血。由于憩室位置较深，且既往有两次腹部手术史，腹腔肠管可能存在粘连，为避免穿孔的发生，故术前未采取小肠镜检查，最终直接手术切除治愈，随访手术后未再便血。