以Trousseau综合征为首发症状的消化系统肿瘤的临床分析

周慧聪

郑州大学第二附属医院消化内科，河南 郑州 450014

1865年法国医师TROUSSEAU首次报道，胃癌患者易并发静脉血栓，后来人们将癌症患者伴发游走性血栓性静脉炎称为Trousseau综合征[1]。随后的研究发现，血栓栓塞可以发生在确诊恶性肿瘤之前或同时发生，某些恶性肿瘤似乎比其他疾病具有更高的血栓形成风险，如消化系统的胰腺癌、结肠癌等[2]。本文拟对我院7例以Trousseau综合征为首发症状患者的临床表现进行分析，旨在提高临床医师对该病的认识，减少漏诊、误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2016年4月至2018年12月7例以Trousseau综合征为首发症状的患者，男4例，女3例，年龄31～73岁，平均年龄59岁。

1.2 诊断标准目前将癌症患者在其发病过程中因凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现统称为Trousseau综合征。Trousseau综合征的表现除游走性静脉炎外，还包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞(VTE)、特发性深静脉血栓(DVT)、肝静脉闭塞性疾病(VOD)、栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)和(或)溶血尿毒症综合征(HUS)、多脏器功能不全综合征(MODS)及弥散性血管内凝血(DIC)等[3]。

1.3 方法所有患者均行常规超声检查(肝胆胰脾、心脏超声)，有胸闷、肢体疼痛的行下肢静脉超声，必要时给予肺动脉CTA检查。有贫血、粪潜血阳性的行腹部CT平扫加增强及胃镜、结肠镜检查。超声检查提示肝脏占位的患者，与患者及家属沟通后行肝脏穿刺活检。上述检查仍不能明确诊断，有肠梗阻的患者，与患者及家属沟通后行剖腹探查。

2 结果

7例患者中有3例首发诊断为脑梗塞，临床表现为单侧或双侧下肢无力、失语，3例首发诊断为深静脉血栓形成，临床表现为肢体疼痛，1例首发诊断为肺栓塞、肺动脉高压、游走性血栓性静脉炎，临床表现为胸闷。从症状出现到确诊的时间为7 d～2年。病例1和病例6就诊时超声检查提示肝脏占位性病变，进一步行肝穿刺活检明确诊断(见图1～2)。病例2、病例4、病例5、病例7有贫血、粪潜血阳性，进一步行腹部CT平扫加增强及胃镜、结肠镜检查明确诊断(见图3～4)。病例3临床有肠梗阻表现，行腹部CT平扫加增强及胃镜、结肠镜检查未能明确诊断，与患者家属沟通后，剖腹探查，发现为胆囊癌腹腔转移，侵及十二指肠降段、降结肠引起肠腔狭窄梗阻。所有患者最后病理确诊为腺癌(见表1)。

图1 病例1：上腹部CT平扫提示肝内多发片状低密度影，形态欠规则，形态欠清晰；图2 病例1：肝穿刺病理结果提示胰腺癌并

病例号 性别 年龄/岁 首发表现 首发诊断 确诊方法 症状出现到确诊时间/d 最终诊断 病理类型1 男 72 右侧肢体 麻木无力 脑梗塞 肝穿刺活检 7 胰腺癌 腺癌 2 女 51 胸闷 肺栓塞、游走性 血栓性静脉炎 结肠镜 15 结肠癌 腺癌3 女 73 左下肢疼痛 深静脉 血栓形成 剖腹探查 3 胆囊癌 腺癌4 女 69 右侧肢体 无力、失语 脑梗塞 胃镜 180 胃癌 腺癌5 男 63 左下肢水肿 深静脉 血栓形成 结肠镜 720 结肠癌 腺癌6 男 51 双下肢 无力 脑梗塞 肝穿刺活检 20 胆管细胞癌 腺癌7 男 31 左下肢 酸痛 深静脉血栓形成 结肠镜 60 结肠癌 腺癌

3 讨论

1865年TROUSSEAU首先提出了血栓栓塞与恶性肿瘤发生之间的关系，后来TROUSSEAU也患上游走性血栓性静脉炎，两年后因胃癌去世[1]。Trousseau综合征指的是与隐匿性或新近诊断的恶性肿瘤同时发生的无明显原因可以解释的血栓栓塞事件，它是副肿瘤综合征的临床表现之一。研究发现，肿瘤患者静脉血栓栓塞的风险比非癌症患者高出4～7倍，发生率约为15%[4]。与Trousseau综合征相关的肿瘤，黏液分泌型胃肠道腺癌的报道最多，这与我们在临床所观察的病理类型一致。

肿瘤患者血栓栓塞的发病机制复杂，涉及多种因素。一方面，肿瘤细胞本身释放的促凝活性物质起重要作用，其中最具特征的是组织因子(TF)，它通过因子Ⅶ激活Ⅸ因子和Ⅹ因子，启动凝血瀑布机制[5]。在既往的免疫组化研究中发现，TF在腺癌中高表达。高TF表达的肿瘤(如胰腺癌)更容易增加血栓栓塞的发生率。在胰腺癌中，高TF表达的患者血栓栓塞率约为低表达者的5倍[6]。另一方面，血管内凝血还与肿瘤分泌黏蛋白相关，黏蛋白是一种糖蛋白，是上皮细胞分泌的黏液中的主要成分，每种类型的黏液蛋白都有各自的功能，糖类抗原标记物如CA126、CA199、CA153的升高除了可以提示肿瘤的来源，也提醒我们这些肿瘤患者为高凝状态。从腺癌细胞中纯化的黏蛋白提取物在体外和体内均能激活凝血机制[1，5]。

VTE可能是癌症的早期征象，约13%血栓栓塞的患者就诊时有隐匿性恶性肿瘤[7]。台湾的一项研究收集了27 751例无明显原因的VTE患者，并与110 409例无VTE患者进行了比较，随访时间为10年，用Cox比例风险回归模型的方法来判断VTE患者患肿瘤的风险。总体上，无明显原因VTE组的癌症风险显著高于对照组。根据随访时间分段分析显示，两组在随访时间为6个月内的差异显著性明显大于随访时间为3年组的差异。此外，无明显原因VTE的癌症患者的1年死亡率明显高于非VTE组的癌症患者。研究结果显示，VTE与随后的癌症诊断的风险一直很高。这一点在VTE明确诊断后的6个月尤其如此[6]。这也与我们临床观察到的结果相似。

在另一项对2 316例不明原因的VTE患者进行的Meta分析研究中发现，在VTE诊断后的1年内，每20例患者中就有1例被诊断为恶性肿瘤[8]。这种相关性随着年龄的增加而增加，在50岁以上的VTE患者中，应警惕有恶性肿瘤存在的可能[9-10]，应该利用相关检测手段，在征得患者同意的情况下，进行恶性肿瘤的筛查，特别是结肠癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌等，以减少漏诊和误诊。对于住院期间未检测到恶性肿瘤发生的患者，应密切随访。