影像导航下一例多发性耳源性脑脓肿的处置体会

王锡温杨欣

青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科（烟台264000）

1 病例资料

患者男，49岁，农民，右侧慢性中耳炎病史10年，曾在当地医院诊治一直未愈，并伴有右侧听力明显下降，5天前因感冒后耳流脓加重，轻度头痛，3天前开始出现发热、恶心、剧烈头痛，在当地医院治疗无好转，症状持续加重，于2015年4月24日急诊转入我院治疗。入院查体：体温38.7℃,脉搏96次∕分，神志清，精神差，走路不稳，查体基本合作，右侧耳道内有恶臭脓性分泌物，耳道内段充满肉芽，鼓膜窥不到，音叉检查：R：骨导大于气导，W：偏向右侧，因患者病情较重未行纯音测听检查，有颈项强直，巴彬斯基征阳性。入院前颞骨CT检查显示右乳突腔大胆脂瘤（图1ab）,4月25增强MRI显示右侧小脑脓肿（1个）、右颞叶脓肿（2个）(图2abcde）。入院诊断：胆脂瘤型中耳炎并发多发性耳源性脑脓肿（右）。

治疗经过：入院后抗炎降颅压治疗，并于次日在全麻下行单纯乳突凿开术加小脑脓肿穿刺引流术，术前请神经外科会诊，认为大脑颞叶脓肿包膜尚未完全形成，不建议穿刺引流治疗。术中见乳突腔内巨大胆脂瘤并有恶臭脓性分泌物，乳突天盖有一3x2cm骨质缺损，脑膜表面有肉芽，乙状窦表面骨质破坏、有肉芽、窦壁增厚，其前内的后颅窝脑膜暴露并增厚，碘酊消毒后，“+”字形切开乙状窦前内的硬脑膜，脑膜下有脓性分泌物外溢，将其吸除并用庆大霉素生理盐水冲洗，在导航引导下用脑穿针穿刺小脑脓肿，进入脓腔拔出针芯，由于颅压高，见黑绿色脓液喷出，引流出脓液约10ml，将脓液送细菌培养（结果是无细菌生长），并用庆大霉素生理盐水冲洗脓腔，乳突腔填塞碘仿纱条并加压包扎。患者术后神志清楚，但精神萎靡，仍头痛明显，继续抗感染、降颅压、支持疗法治疗。5月3日颅脑MRI显示小脑脓肿缩小，颞叶一大一小脓肿有所增大。5月5日全麻下，打开乳突腔，清除乳突天盖硬脑膜表面的肉芽，碘酊消毒，“+”字形切开硬脑膜，专用导航探针套上脑室引流管，在导航引导下穿刺颞叶脓肿，引流出脓液约20ml，同法再次行小脑脓肿穿刺，引流出脓液约3ml。将脓液分别送细菌培养，颞叶大脓肿培养出奇异变性杆菌，小脑脓肿仍无细菌生长。患者术后精神状态好转，仍有头痛，继续抗感染、降颅压、支持疗法治疗。5月8日颅脑MRI显示颞叶前方的大脑脓肿基本闭合,颞叶后方的小脓肿无变化，小脑脓肿缩小。5月11日在导航引导下第三次行小脑脓肿穿刺引流术，引流出脓液6ml，将脓液送细菌培养（结果是无细菌生长），穿刺颞叶小脓肿未成功。5月13日增强颅脑MRI显示小脑脓肿闭合，颞叶小脓肿仍存在。5月16日先由乳突腔穿刺颞叶小脓肿未成功，在相当于颞叶小脓肿平面向上延伸耳后切口3cm，暴露颞区颅骨，电钻磨出直径1.5cm骨窗，“+”字形切开硬脑膜，导航引导下穿刺颞叶小脓肿，反复穿刺未获成功，随后放置脑室引流管于脑内，相当于脓肿位置，术后行MRI检查显示脑室引流管位于脓肿后方(图3）。患者全身情况明显好转，可下地活动，进食可。5月21日行颞窗入路直视下颞叶小脓肿穿刺引流术，将耳后颞部纵行切口再向上延长2cm，放入牵开器，用电钻将骨窗扩大至直径2.5cm，“+”字形切开硬脑膜，静滴甘露醇降颅压，在脑室引流管导引下，显微镜下用脑压板将脑组织向前后分离，双极电凝止血，暴露脓肿壁，用上颌窦穿刺针穿刺脓肿成功，抽出脓液约4.5ml（脓液培养无有细菌生长），脑组织内放引流管，脑膜复位，缝合头皮切口。2天后拔出脑组织内引流管，5天后复查MRI颞叶小脓肿闭合，至此3个脑脓肿全部闭合，脑脓肿治愈（图4ab）。5月24日行乳突根治术及耳甲腔成形术，封闭耳后切口，于6月2日出院。乳突腔定期换药，患者无后遗症。

图1颞骨CT显示术前右侧乳突腔大胆脂瘤。a冠位；b轴位。Fig.1 Preoperative CT of the temporal bone shows right mastoid with big Cholesteatoma.a Crown position;b Axis position.

图2增强颅脑MRI显示多发性耳源性脑脓肿的结果。a冠位显示颞叶前方的大脓肿；b冠位显示小脑脓肿；c冠位显示小脑脓肿和颞叶后方小脓肿；d轴位显示小脑脓肿和颞叶后方小脓肿；e轴位显示颞叶前方大脓肿和后方小脓肿。Fig.2 The enhanced craniocerebral MRI shows results of multiple auricular brain abscesses.a Crownal MRI shows large abscess in front of the temporal lobe;b Coronal MRI shows cerebellar abscess;c Coronal MRI shows cerebellar abscess and Small abscess behind the temporal lobe;d Axial MRI shows cerebellar abscess and minor abscess behind the temporal lobe;e Axial MRI shows large abscess in front of the temporal lobe and posterior minor abscess.

图3增强颅脑MRI轴位显示脑室引流管位于颞叶小脓肿后方（白箭头指向），颞叶前方大脓肿穿刺一次后已闭合。Fig.3 The enhanced craniocerebral MRI axis shows that the ventricle drainage tube is located behind the small abscess of the temporal lobe(pointed by White arrow),and the large abscess in front of the temporal lobe has been closed after one puncture.

图4增强颅脑MRI显示脑脓肿已治愈的结果。a轴位显示颞叶两个脓肿已闭合；b轴位显示小脑脓肿已闭合。Fig.4 The enhanced craniocerebral MRI shows the results of brain abscess cured.a Axial MRI shows that two abscesses of the temporal lobe have been closed;b Axial MRI shows that the cerebellar abscess has been closed.

2 讨论

耳源性脑脓肿是由中耳的化脓性炎症侵入颅内所引起的继发性感染，直接造成脑组织的破坏形成脓腔，发热、头痛和局灶性神经功能障碍是脑脓肿经典三联征症状[1]。多发性脑脓肿以血源性感染者多见[2]，江涛等[3]报告11例，邻近感染灶1例，隐源性4例，血源性6例，其实隐源性也多为血源性感染。耳源性脑脓肿以单发者多见，发生于同侧大脑颞叶者较多，小脑次之，多发性者少见，同时发生于大脑颞叶和小脑者更少见。中华耳鼻咽喉科杂志编委会1991年报道，综合我国21个单位资料，768例耳源性脑脓肿仅7例为多发性，占0.9%[4]。临床上根据病史、症状及颅脑MRI检查多可明确诊断，多发性脑脓肿较单发性者症状重，病情也更加凶险，治疗的难度进一步增加，因此及时采用合理的治疗方法是挽救患者生命的关键。

多发性脑脓肿的治疗除降颅压、抗感染及支持疗法外，关键的治疗方法仍是脑脓肿穿刺引流术，其优点是创伤小、可保护神经功能，常用的有乳突腔穿刺和颅骨钻孔穿刺两种方法，前者的优点是在穿刺引流术的同时可将中耳乳突病灶一并清除，以防感染进一步扩散，是耳鼻咽喉头颈外科医生常采用的方法，后者因手术时间短，适用于病情较重、脓肿距乳突腔相对较远的患者，待病情稳定后再进行乳突根治术清除中耳病灶。影像导航技术的应用可以使脑脓肿精确定位，穿刺时可避开颅内重要结构，具有创伤小、安全性高等优点[5]。该患者先后进行6次手术，其中脓肿穿刺引流术5次，前4次均在影像导航引导下进行。大脑颞叶前方的大脓肿穿刺一次后即闭合，小脑脓肿连续穿刺三次后才闭合，大脑颞叶后方的小脑脓肿乳突腔连续穿刺两次均未能成功，考虑可能与乳突腔空间较小、穿刺针的角度不够有关，第四次行颞部钻孔颞叶脓肿穿刺引流术，穿刺位置距脓肿更近更直接，但反复穿刺仍未获成功，为了定位脓肿术中在相当于脓肿的位置放脑室引流管一根，术后MRI显示脑室引流管紧贴脓肿后壁，分析穿刺失败的原因可能与脑穿针较钝、脓肿壁过厚有关，第五次穿刺行大脑颞叶入路显微镜直视下找到脓肿，用锐利的上颌窦穿刺针穿刺脓肿并获得成功，术后MRI显示脓肿闭合。

诊治体会：1、耳源性多发性脑脓肿与单发性脑脓肿一样应优先处理中耳原发病灶，以免感染进一步扩散。2、对于颅内病灶，应优先处理危及生命和对脑干压迫移位影响明显的病灶，结合本例患者，在颞叶脓肿包膜尚未完全形成的情况下，先处理小脑脓肿是正确的。2、对于在影像导航下脓肿定位准确、反复穿刺脓肿不成功者，应想到是脓肿包膜过厚的原因，显微镜下分开脑组织直视下用锐针穿刺引流术也是一种较为理想的方法，较脓肿切除术创伤小、并发症少，多数脓肿经穿刺后可闭合治愈。