早产儿和足月儿化脓性脑膜炎临床回顾分析

林芳芳　林水娣　蔡文红

【摘要】 目的：探討足月儿、早产儿化脓性脑膜炎发病原因、临床表现及出院时情况，认识两组不同胎龄新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，为临床诊疗提供依据。方法：回顾分析2017年6月-2018年2月福建省妇幼保健院新生儿科176例新生儿化脓性脑膜炎患儿的临床资料，按胎龄分为足月儿组、早产儿组，研究两组患儿发病原因、主要临床表现、相关检查（脑电图、头颅彩色普勒超声、CT、MRI）、并评估其出院时情况。

结果：早产儿35例，足月儿141例。早产儿组母产前胎膜早破发生率高于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.020）。早产儿组发病时间为第8.0（1.0，14.0）天，足月儿组发病时间为第13.0（7.0，20.0）天，差异有统计学意义（P=0.007）。早产儿组发热、惊厥、气促发生率分别为34.3%、0、54.3%，足月儿组分别为79.4%、14.9%、9.9%，差异均有统计学意义（P<0.001、=0.015、<0.001）。早产儿组脑脊液蛋白结果明显高于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.001），早产儿组颅脑影像学结果阳性率明显高于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.011）。早产儿组抗感染疗程明显长于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.029）;两组出院时情况比较差异无统计学意义（P=0.808）。结论：与足月儿感染化脓性脑膜炎相比，早产儿的发病时间更早，住院时间及抗感染疗程更长，临床表现更不典型，脑脊液蛋白数更高，颅脑影像学结果阳性率更高。

【关键词】 化脓性脑膜炎; 新生儿; 早产儿; 足月儿

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）22-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the pathogenic factors，clinical manifestations and discharge conditions of purulent meningitis in full-term infants and preterm infants，and to understand the clinical characteristics of purulent meningitis in neonates of different gestational ages in two groups，so as to provide basis for clinical diagnosis and treatment.Method：From June 2017 to February 2018，176 neonates with purulent meningitis in neonatal department of Fujian Maternal and Child Health Hospital were retrospectively analyzed.They were divided into two groups according to gestational age：full-term infants group and premature infants group.The pathogenesis factors，main clinical manifestations，relevart checks such as EEG，cranial color Doppler ultrasound，CT，MRI results and the short-term prognosis according to discharge status were studied between two groups.Result：There were 35 premature infants and 141 full-term infants.The incidence of premature rupture of fetal membranes in the premature infant group was higher than that in the full-term infant group，and the difference was statistically significant（P=0.020）.The onset time of premature infants was the 8.1（1.0，14.0）days，and that of full-term infants was the 13.0（7.0，20.0） days，the difference was statistically significant（P=0.007）.The incidence of fever，convulsion and shortness of breath was 34.3%，0 and 54.3% in the premature group.The incidence of fever，convulsion and breathlessness was 79.4%，14.9% and 9.9% in the full month group，and the differences were statistically significant（P<0.001，=0.015，<0.001）.The CSF protein results of the premature infants group were significantly higher than those of the full-term infants group，with statistically significant difference（P=0.001），while the positive rate of the craniocerebral imaging results of the premature infants group was significantly higher than that of the full-term infants group，with statistically significant difference（P=0.011）.The duration of anti-infection treatment in the premature infant group was significantly longer than that in full-term infants，and the difference was statistically significant（P=0.029）.There was no significant difference between the two groups at discharge（P=0.808）.Conclusion：Compared with full-term infants with purulent meningitis，premature infants had earlier onset time，longer hospital stay and anti-infection course，more atypical clinical manifestations，higher cerebrospinal fluid protein number，and higher positive rate of brain imaging results.

【Key words】 Suppurative meningitis; Newborn; Premature infants; Full-term infants

First-authors address：Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital，Fuzhou 350001，China

因新生儿的免疫功能弱，血脑屏障发育不完善，新生儿败血症是其常见疾病之一，有研究表明新生儿败血症中有1/4会合并细菌性脑膜炎，其发病率占活产儿的0.2%～1%，在早产儿人群中更高达3%[1]。严重新生儿细菌性脑膜炎如未及时诊断治疗，可造成死亡或严重神经系统后遗症[1-2]。且尽管医疗水平不断发展，幸存者后遗症率仍高达40%～50%，颅脑损伤等后遗症发生率仍居高不下，对家庭及社会造成较为严重影响。本研究回顾性分析不同胎龄的新生儿化脓性脑膜炎的临床资料，对比早产儿和足月儿患儿的发病因素、临床表现及近期预后，以协助临床医师更好诊断、治疗及预防，并尽量减低其后遗症发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年6月-2018年2月福建省妇幼保健院新生儿科176例新生儿化脓性脑膜炎患儿的临床资料。纳入标准：符合2010年人民卫生出版社出版的《实用新生儿学》第4版中细菌性脑膜炎的诊断标准，存在感染的临床症状及体征，血白细胞计数、血小板计数+CRP及脑脊液常规、生化、培养等结果符合细菌性脑膜炎的诊断，和或脑脊液细菌培养阳性。排除标准：非新生儿期发病（足月儿>28 d或早产儿纠正胎龄>40周），有严重先天性发育畸形、染色体疾病、遗传代谢性疾病者，临床资料不完整，影响统计学分析的患儿。

1.2 方法

通过电子病历系统关键词筛查出2017年6月1日-2018年2月1日福建省妇幼保健院新生儿科收治的新生儿化脓性脑膜炎患儿住院期间电子病历资料，提取原始数据，对原始数据进行整理、统计，具体包括：（1）患儿母亲围产期资料：产前感染、生产方式、胎膜早破等情况;（2）患儿情况：出生胎龄、性别、出生体重、窒息、发病日龄等情况;（3）患儿临床表现：发热、惊厥、气促、纳差、黄疸、合并败血症等;（4）患儿神经系统体征：激惹、肌张力异常、拥抱反射异常等情况;（5）患儿的辅助检查结果：包括血白细胞计数+CRP，血培养，脑脊液常规、生化及培养，脑电图，头颅彩超和/或头颅CT和/或头颅MRI的结果;（6）患儿近期预后：住院时间长短、出院转归等情况，其中出院转归情况包括，治愈出院（临床症状消失、血白细胞计数、血小板计数+CRP及脑脊液常规、生化均正常，血培养及脑脊液培养阴性）、好转出院（临床症状消失、血白细胞计数、血小板计数+CRP正常，血培养及脑脊液培养阴性，脑脊液常规、生化好转但未完全正常）、自动出院（临床症状好转，感染指标好转但未完全正常，或伴合并症未愈）、放弃治疗后死亡或住院死亡（住院期间死亡或出院24 h后死亡）。资料收集完毕后录入电脑，建立数据库进行统计学分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用（x±s）表示，组间对比使用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，组间对比采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用率（%）表示，采用字2检验。等级资料采用秩和（Z）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料分析

研究期间符合纳入标准患儿共176例。根据胎龄分为早产儿组和足月儿组，其中35例为早产儿，141例为足月儿。早产儿组男21例，女14例，出生胎龄（229.29±20.61）d，出生体重（2.16±0.89）kg;足月儿组男95例，女46例，出生胎龄（274.00±8.01）d，出生体重（3.26±0.41）kg，两组男性患儿所占比例均高于女性，但组间性别对比差异无统计学意义（字2=0.679，P=0.410）。

2.2 围产期资料及分析

早产儿组和足月儿组母亲产前发热、小于胎龄儿、出生羊水污染、分娩方式及出生窒息史方面比较差异无统计学意义（P=0.479、0.660、0.366、0.780、0.401）。而早产儿组中共有13例（37.1%）母亲产前存在胎膜早破，足月儿组共有17例（12.1%）母产前存在胎膜早破，差异有统计学意义（P=0.020），见表1。

2.3 临床表现及体征对比

足月儿组发热、惊厥发病率高于早产儿，差异有统计学意义（P<0.001、=0.015），而早产儿组气促、呼吸暂停发生率高于足月儿组，差异有统计学意义（P<0.001、=0.007）;两组纳少、黄疸、激惹、青紫及合并败血症、合并DIC发生率比较差异无统计学意义（P=0.592、0.313、0.177、0.079、0.636、0.060）;两组颅内压异常发生率比较差异无统计学意义（P=0.488），原始反射及肌张力异常发生率比较差异有统计学意义（P<0.001、=0.001）;两组發病时间及住院总时间比较差异有统计学意义（P=0.007、<0.001），见表2。

2.4 辅助检查对比

早产儿组和足月儿组血白细胞计数、CRP、脑脊液有核细胞数比较差异无统计学意义（P=0.229、0.188、0.401）;两组脑脊液蛋白结果比较差异有统计学意义（P=0.001）;早产儿组血培养阳性率为28.6%，足月儿组为17.0%，差异无统计学意义（P=0.120）;早产儿组12例完成脑电图检查，其中阳性率为58.3%（7/12），足月儿组有96例完成脑电图检查，其中阳性率为41.7%（40/96），差异有统计学意义（P=0.001）;早产儿组有1例未行颅脑影像学检查（头颅彩超/头颅CT/头颅MRI），足月儿组共有8例未行颅脑影像学检查，其中早产儿组脑室内出血为8例（22.9%），足月儿组为19例（13.5%），早产儿组脑积水4例（11.4%），足月儿组2例（1.4%），早产儿组硬膜下积液1例（2.9%），足月儿组3例（2.1%），早产儿组脑积水发生率高于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.01），见表3。

2.5 抗感染疗程及近期预后

早产儿组抗感染疗程明显长于足月儿组，差异有统计学意义（P=0.029），而两组出院时情况比较差异无统计学意义（P=0.808），见表4。

3 讨论

新生儿是细菌性脑膜炎的好发人群，全球新生儿细菌性脑膜炎的发生率为0.22‰～6.1‰[3]，脑损伤等后遗症发生率高，临床症状及体征不典型，特别是早产儿。

本回顾研究中，早产儿组和足月儿组从性别上两组虽然无统计学差异，但两组中男性发病率均明显女性，此结果与我国一项北方地区的多中心研究结果提示脑膜炎中男婴患儿的比例高于女婴儿的报道一致[4]。同时早产儿组中母亲产前存胎膜早破的比例明显高于足月儿组，可能与早产儿免疫功能较弱有关。从发病时间上看，早产儿组的发病时间早于足月儿组，可能也与早产儿免疫功能低，易合并宫内感染有关。

新生儿化脓性脑膜炎的早期临床症状不典型，与新生儿败血症症状相似[5-6]。此次研究发现化脓性脑膜炎以发热、黄疸为常见表现，且以发热最常见，神经系统受累征象并不明显，这同今年发表的一篇研究未使用抗生素前新生儿脑脊液的特征结果相符[7]，故如考虑败血症，应引起重视，密切观察并及时完善腰椎穿刺明确诊断。在本研究中早产儿组中出现发热、惊厥比例明显低于足月儿组，相关研究表明早产儿免疫功能较弱，对细菌或病毒的杀伤和清除能力不足，从母乳获得的免疫球蛋白较少，对感染的抵抗力弱，不易出現发热反应[8]，同时也有报道认为这与早产儿神经系统发育及体温调整中枢发育不成熟，神经传导更为放散，不易出现发热、惊厥表现，但早产儿组气促、呼吸暂停发生率高于足月儿组，说明早产儿感染常以气促等呼吸系统症状为表现，故早产儿化脓性脑膜炎感染的临床表现更不典型，应细致观察，避免漏诊、误诊，同时考虑与早产儿呼吸中枢发育不成熟，发生颅内感染更易合并呼吸系统症状，在临床上需加强化脓性脑膜炎的早产儿呼吸支持。

本研究中早产儿组和足月儿组在血白细胞计数+CRP、脑脊液有核细胞计数上两组差异无统计学意义，但由于新生儿血脑屏障弱，如出现血液感染，极易合并化脓性脑膜炎，而脑脊液检查是确诊新生儿化脓性脑膜炎的重要依据，但脑脊液培养受多种因素影响，阳性率不高[9-10]，故为提高诊断阳性率，应争取在抗生素应 用前尽早进行脑脊液检查。本研究发现早产儿组在脑脊液蛋白明显高于足月儿组，研究表明脑脊液蛋白可作为诊断化脓性脑膜炎的对立因素，也对化脓性脑膜炎的不良预后也起重要预示作用，考虑与早产儿血脑屏障弱有关[11-13]，结合早产儿化脓性脑膜炎临床症状更不典型，故对早产儿化脓性脑膜炎应更加引起重视，及早腰穿明确诊断，积极治疗。在病原菌上，早产儿组血培养中肺炎克雷伯菌5例，大肠埃希菌2例，未发现无乳链球菌，足月儿组中无乳链球菌11例，大肠埃希菌5例，这与我国南方地区一项多中心研究所示，南方部分地区新生儿细菌性脑膜炎最常见的细菌为无乳链球菌相符[5]。由于结果显示早产儿组和足月儿组在感染菌谱上有明显不同，这与上海市儿童医院的一项关于脑脊液检查在早产儿及足月儿细菌性脑膜炎的诊断价值的研究结果相似，早产儿脑脊液培养常见为肺炎克雷伯菌，而足月儿以无乳链球菌和大肠埃希菌多见[12]。为临床上培养及药敏结果检出前选择抗生素提供参考依据。脑脊液检查是确诊新生儿化脓性脑膜炎的重要依据，但脑脊液培养受多种因素影响，阳性率不高[10]，故为提高诊断阳性率，应争取在抗生素应用前尽早进行脑脊液检查。

本研究发现，早产儿组在脑电图方面检出异常的明显高于早产儿。早产儿组发生脑室内出血及脑积水发生率高于足月儿组，但该结果需考虑早产儿颅脑发育不成熟，同时由于颅脑血管压力调节较差，易合并颅内出血等因素影响。

治疗上，笔者科室对考虑化脓性脑膜炎的新生儿采取尽可能早的经验性使用抗生素（争取入院1 h内使用），这同Nicole等[8]《2014 CPS加拿大超过1月龄疑似和确诊细菌性脑膜炎儿童患者的管理指南》相近似。在此次研究中，两组在治疗疗程上，早产儿组明显长于足月儿组，这考虑也与早产儿免疫功能弱有关。从出院时情况上看两组在治愈、好转等发生率无明显统计学差异，但基于新生儿化脓性脑膜炎常合并不同程度后遗症，故应加强出院后神经行为发育随访、评估，了解其长期预后，早期干预，减少家庭及社会负担，促进儿童健康。

综上所述，早产儿组与足月儿组相比，其发病时间更早，临床表现更不典型，更易合并呼吸系统症状，病原菌检出有明显区别，脑室内出血及脑积水发生率更高，住院时间及抗感染疗程更长，临床上在诊断、治疗上应有所区别。

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（收稿日期：2019-06-04） （本文编辑：马竹君）