三维超声在产前胎盘植入诊断中的应用分析

方红娟 钟磊 王平 孙丽敏 崔传禹

作者单位：1 吉林省一汽总医院电诊科，吉林 长春 130011；2 吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130011；3 吉林省一汽总医院核磁科，吉林 长春 130011

胎盘植入（Placenta Impantation，PI）属于高危产科并发症，伴有PI的孕妇在妊娠中晚期和分娩时其大出血的风险可较正常孕妇大大增加，严重危及产妇和胎儿的生命。根据胎盘绒毛侵入子宫壁深度的不同临床将PI分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入和穿透型胎盘植入三种类型，而产前明确植入类型是择期手术以及手术方案选定的重要依据。而产前超声检查作为目前最直接的筛查手段其检查结果有着重要的价值[1-2]。三维超声断层显象技术（Tomography Ulrtasound Imaging，TUI）是在三维超声显像基础上，对图像数据进行进一步处理，在同一图像上，通过调节图像并设置层厚等，从而获得类比MRI断层显像效果[3-4]。在此基础上应用容积对比成像和高分辨力血流技术可有效增强图像的显像效果，提高低速血流的清晰度，实现对异常增粗血管的显像增强的效果，从而有助于明确胎盘植入的类型[5]。本研究以分娩后病理诊断为金标准，对三维超声产前检查诊断PI的准确性进行分析，探讨其在PI中的诊断价值，为临床研究提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2014年3月—2018年12月经我院超声科产前筛查为胎盘植入高危病例并于我院分娩的40例病例作为研究对象，纳入标准：（1）孕28～36周接受超声筛查；（2）胎盘下缘覆盖宫颈内口；（3）单胎；（4）既往有宫腔操作史者；（5）自愿接受进一步三维超声和胎盘MRI检查；（6）于我院分娩，并接受病理检查。排除标准：（1）拒绝接受进一步检查者；（2）于他院分娩未能追踪分娩结局和病理结果者；（3）于他院接受进一步检查者。

1.2 检查方法

三维超声图像采集：采用Philips IU22三维超声诊断仪，在完成胎儿常规检查后对胎盘部位进行筛查。以胎盘后间隙模糊或肌层连续性较差的部位作为检查中心，切换为TUI进行图像采集，调节取样框，嘱孕妇屏气，取无运动伪像的容积数据存入进行后备处理。随后设置高分辨血流模式，探查胎盘后间隙血流，显示胎盘深部血管走形。调节取样框，嘱孕妇屏气，取无运动伪像的容积数据存入进行后备处理。

三维超声图像处理：将TUI图像层厚设置为5 mm，调节显像轴至图像显示清晰度最佳。切换容积对比成像模式，设置层厚1～2 mm，观察胎盘各层图像回声。调出高分辨血流图像数据，设置图层厚度为3 mm，观察胎盘内异常血管，调节显像轴至图像显示清晰度最佳，观察血管血流丰富程度、形态以及与子宫肌层的关系。

胎盘MRI检查：在超声检查疑似PI者于5 d内在本院进行MRI检查，采用GE Signa 1.5T双梯度超导和GE Signa Creator 1.5T光纤超导磁共振机对盆腔进行扫描。

1.3 诊断标准[2-3]

三维超声诊断由科室2名经验丰富的超声医师依据胎盘后间隙、胎盘内回声、胎盘基底部血流、膀胱壁与子宫壁间回声连续性等情况进行诊断。MRI诊断由核磁共振科室2名经验丰富的医师采用盲法阅片，根据图像特征进行诊断。

1.4 计算公式

灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%；阳性预测值=真阳性人数/（真阳性人数+假阳性人数）×100%；阴性预测值=真阴性人数/（真阴性人数+假阴性人数）×100%；Youden指数=（灵敏度+特异度）-1。

1.5 统计学分析

以病理结果为金标准，分别计算三维超声和MRI诊断PI的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数。采用SPSS 17.0统计分析软件处理数据，用χ2检验比较三维超声与MRI检测PI的检出率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三维超声诊断结果与病理结果比较

本研究40例疑似PI病例中，三维超声提示单纯前置胎盘19例，伴有PI 21例。术后病理结果显示，单纯前置胎盘17例，PI 23例，见表1。超声诊断PI灵敏度为82.61%，特异度为88.24%，误诊率为11.76%，漏诊率为17.39%，Youden指数70.84%。

2.2 MRI诊断结果与病理结果比较

40例疑似PI病例中，MRI诊断单纯前置胎盘20例，伴有PI 20例。与术后病理结果比较详见表2。MRI诊断PI灵敏度为78.26%，特异度为88.24%，误诊率为11.76%，漏诊率为21.74%，Youden指数66.50%。

2.3 三维超声与MRI诊断结果比较

40例患者中，三维超声与MRI诊断结果相符者31例，其中29例与病理结果均相符，2例与病理结果对比均不符；三维超声与MRI诊断结果不符者9例，其中三维超声诊断正确5例，MRI诊断正确4例。两种诊断方法准确率差异无统计学意义（χ2=0.092，P=0.762）。

在不同分型PI诊断中，三维超声和MRI在粘连型、穿透型PI诊断方面差异无统计学意义（P＞0.05），在植入型PI诊断方面三维超声明显优于MRI（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

产前筛查胎盘植入并进行分型诊断是进一步临床观察和手术时间、方案选择的重要依据。常规的二维超声检查并不能有效、清晰的显示出胎盘与子宫壁之间的情况，因此对于PI 的阳性诊断率并不高[6-7]。随着超声影像技术的不断发展，三维超声现已广泛应用于产前筛查，而三维超声断层现象技术是基于三维超声成像后的数据图片处理手段，可针对重点观察部位进行断层切面，提供更加直观的图像效果。对于诊断PI，三维超声断层显像技术更有助于超声医师对胎盘不同切面及其邻近组织进行对比观察，为准确判断胎盘植入程度提供帮助[8-9]。

本研究40例疑似PI患者的三维超声检查的灵敏度和特异度分别为82.61%、88.24%，MRI的灵敏度和特异度分别为78.26%、88.24%，两种检查手段在PI阳性诊断的准确性方面差异并无统计学意义，这与近年来的相关研究结果较为一致[10-11]。

通过进一步对三维超声和MRI检查在不同分型PI中的诊断分析显示，在粘连型PI诊断中，三维超声诊断阳性率为80.00%，MRI诊断阳性率为60.00%，相比之下三维超声诊断阳性率略高于MRI。其次在植入型PI诊断方面，三维超声诊断阳性率高达83.33%，相比MRI具有显著优势。相关临床研究显示，由于粘连型PI在病理检查中其胎盘组织并未侵入子宫肌层，因此在MRI检查过程中可能无法查及子宫肌层信号的改变，因此对于粘连型PI，MRI检查存在一定的局限性[12]。而三维超声断层显像技术可较为清晰地显示出胎盘后间隙以及胎盘基底部血流信号等情况，对于判断胎盘与子宫壁的粘连程度有重要的指导作用。本研究中三维超声错误诊断病例中2例为胎盘子宫后壁病例，检查过程中因胎儿身体遮挡显像效果不佳，因此提示对于胎盘位于子宫后壁的患者三维超声诊断准确率可能大大下降。另2例因胎盘着床于宫颈管内，导致宫颈静脉受压迂曲扩张，血流显示相对规整，从而误诊，因此对于此类患者临床需进行多指标联合诊断。

表1 三维超声诊断结果与病理结果比较

表2 MRI 诊断结果与病理结果比较

表3 三维超声与MRI 诊断结果比较[n（%）]

综上所述，三维超声断层显像技术在诊断产前胎盘植入方面具有较高的敏感性和特异性，与MRI相比并无明显差异，对临床诊断产前胎盘植入有重要的临床价值。