肺部超声在慢性阻塞性肺疾病患者肺部体疗中的应用

张文婷, 张义辉, 姚豫桐, 杨 琴

(四川省医学科学院 四川省人民医院 1. 外科ICU; 2. 细胞移植中心, 四川 成都, 610072)

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。COPD在经济发展不平衡和人口日趋老龄化的今天，已成为全球众多发展中国家重要的人群健康问题， 目前居全球死亡原因的第4位[1]。流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%[2]。重症超声具有问题导向性，实时无创性，操作可重复，不受时间空间限制，方便易行，逐渐在重症护理领域中被广泛应用。本研究选取ICU住院治疗的COPD患者为研究对象，探讨肺部超声在COPD患者肺部体疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2017年9月期间在四川省人民医院ICU住院治疗的120名COPD患者。所有患者或其近亲属均签署知情同意书，研究、诊治方案均经医院伦理学委员会批准。纳入标准：①患者病史、体征、X 线表现和肺功能检查均符合2014 年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD 诊断标准，且动脉血气检查均符合相应标准；②年龄>18岁；③住院天数≥3 d。排除标准：①合并恶性肿瘤、精神疾病患者；②合并其他肺部疾病患者(如肺大泡、气胸等)；③血流动力学不稳定或其他器官严重合并症致生命体征不稳定者；④依从性较差，难以配合的患者。应用随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，各60例。观察组男42例，女18例；平均(64.51±13.22)岁；急性生理学和慢性健康状况评分系统II(APACHE II)评分为(27.32±5.91)分；合并肺部感染34例、呼吸衰竭13例、心血管疾病8例、其他5例。对照组男39例，女21例；平均(67.34±16.61)岁；APACHE II评分为(25.85±6.18)分；合并肺部感染37例、呼吸衰竭15例、心血管疾病6例、其他2例。2组年龄、性别、合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根据医嘱所有患者均实施特级护理，给予24 h重症监护，并进行规范的药物治疗，包括抗感染、化痰平喘、纠正水电解质及酸碱紊乱等治疗。所有患者常规床头抬高30°～45°，每隔2 h定时协助患者翻身，更换体位，每隔6 h口腔护理，指导清醒患者进行呼吸功能锻炼(2次/d)，不能自行咳痰和带呼吸机的患者按需吸痰，做好无菌操作。由ICU专科护士管理患者并对各项对比数据进行详细记录与观察。对照组采取常规肺部体疗方案，观察组采取肺部超声指导肺部体疗方案。

1.2.1 常规肺部体疗： 机械振动排痰前，按需清理呼吸道分泌物，患者取半坐卧位或侧卧位，按照肺底向肺尖、外侧向内侧的顺序，依次用振动排痰仪为患者排痰，2次/d，上下午各1次，30 min/次，左右肺部各15 min。排痰仪的震动频率和节律以患者不感觉疼痛为宜。

1.2.2 肺部超声指导肺部体疗方案： 先用飞利浦超声机EPIQ5对患者双肺进行超声评估。将胸部以胸骨角平面及人体中轴平面分为上下左右4个区，再以腋前线和腋后线为界将每个区再分为前、中、后3个区，共为12个区，按照顺序扫查, 每个区为1个评分单位。本研究设定的肺损伤程度的超声评分标准：0分，正常声像图；1分：除两侧侧胸部最后一个肋间外，稀疏彗星尾征(在1个扫描切面内彗星尾征的数目少于3个)；2～4分：自前区肺野至后区肺野出现弥漫性彗星尾征(在1个扫描切面内彗星尾征的数目多于3个)；3～5分：自前区肺野至后区肺野出现实变区；仅后区出现液性无回声区不加分，中区出现液性无回声区加1分。患者超声评分>3分的肺区用记号笔在体表做出标记，在接下来的振动排痰治疗中，将治疗时间重新分布，0～3分的肺区振动排痰时间减少或不做，而将排痰时间增加到评分>3分的肺区进行治疗，但总的治疗时间不变，仍然是上下午各1次，30 min/次，排痰仪的震动频率和节律以患者不感觉疼痛为宜。在体位变换时，根据肺部超声评估结果进行体位引流。

1.3 观察指标

每日下午振动排痰治疗结束后1 h，由ICU专科护士负责测定患者的动脉血气分析指标，包括酸碱度(pH)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、碳酸氢根(HCO3ˉ)浓度，及肺功能指标，包括第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼气流速(PEF)、残气量/肺总量(RV/TLC)。统计7 d平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗7 d血气分析指标均值比较

2组患者治疗前pH、PaCO2、HCO3ˉ平均值均高于正常值，PaO2、SaO2平均值均低于正常值，2组差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，2组pH、PaCO2、HCO3ˉ平均值较治疗前均有下降，其中观察组PaCO2、HCO3ˉ低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组PaO2、SaO2平均值较治疗前均有上升，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血气分析指标比较

2.2 2组治疗7 d肺功能有关指标均值比较

2组治疗前FEV1/FVC、PEF平均值均高于正常值，FEV1%、RV/TLC平均值均低于正常值。2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，2组FEV1/FVC、PEF平均值较治疗前均有下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组FEV1%、RV/TLC平均值较治疗前均有上升，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺功能指标比较

3 讨论

COPD是一组由慢性支气管炎、肺气肿引起的气流阻塞，呈进行性加重的慢性肺部疾病，在我国发病率高。由于反复的呼吸道炎症，使气道黏膜纤毛运动减弱、功能降低[4]，导致呼吸道分泌物增多，通气和换气功能受损，严重影响着患者的身心健康和生活治疗。肺部体疗可以改善患者的呼吸功能，促进痰液引流，减少并发症的发生，促进患者早日康复[5]。常用的肺部体疗的方法有运动疗法、呼吸功能锻炼、体位引流、机械性排痰、翻身叩背、按需清理呼吸道分泌物、指导患者有效咳痰等[6-7]。

肺部超声是一种评价肺部情况简单、方便、快捷、准确的检查方法，指导性强，定位精确，对肺部各区域的监测情况明显优于听诊和X线检查，已在医疗的各个领域广泛应用。世界重症超声联盟组织强调了肺部超声对呼吸监测的重要性及实用性[8]。重症患者肺部病变多表现为肺部实变(肺部感染)、肺部间质病变(肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺间质纤维化)、胸腔积液、气胸等[9-11]。肺部超声具有操作易行、床旁无创、可重复、动态监测等优点，可以随时评估病情变化、指导治疗及协助判断预后。在COPD患者的治疗中，肺部体疗尤其是胸部物理治疗显得尤为重要[12]。护士将肺部超声作为一种床旁呼吸监测的工具[13]，可以根据超声图像，对患者实施目标导向性护理，进行有效的胸部物理治疗。本研究通过肺部超声的介入，简便、快捷、准确地判断患者肺部的情况，根据实情，实施有针对性的排痰治疗，有利于患者肺部体疗疗效的提高和疾病的恢复，在治疗7 d后，观察组患者血气分析和肺功能相关指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。肺部超声简便易行，可操作性强，直接指导肺部体疗，使治疗措施有据可依，科学严谨。

综上所述，肺部超声的应用，以其安全、便捷、有效、经济的特点可为肺部疾病的护理工作带来极大的帮助，其应用使临床护士的肺部体疗依据可视化、治疗目标指导精确化、肺部评估动态化，明显提高了护理工作效率及治疗效果。