授权教育对2型糖尿病患者自我管理干预效果的研究进展

曹玉迪 刘璟莹 刘珂嘉 李晨阳 杨梦羽 刘彦慧

[摘要] 糖尿病常并发高血压、冠心病、脑血管意外等严重并发症，给个人和国家造成沉重的经济负担。授权教育对改善糖尿病患者自我管理行为，降低糖化血红蛋白水平，提高患者生活质量具有显著效果。本文以授权的概念为切入点，对授权教育国内外应用现状及干预效果进行综述，以期为国内2型糖尿病疾病管理中应用授权教育提供参考依据。

[关键词] 授权教育;2型糖尿病;自我管理;干预效果

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0041-04

Research progress of intervention effect of empowerment education on self-management of patients with type 2 diabetes mellitus

CAO Yudi   LIU Jingying   LIU Kejia   LI Chenyang   YANG Mengyu   LIU Yanhui

School of Nursing， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin   301617， China

[Abstract] Diabetes is complicated with high blood pressure， coronary heart disease and cerebrovascular accident， which also increases the economic burden on individuals and countries. Empowerment education has a significant effect on improving self-management behavior of diabetic patients， reducing glycosylated hemoglobin， and improving patients′ quality of life. In this paper， we review the progress of the empowerment education application status at home and abroad and intervention effect from the aspects of the concept of empowerment， in order to provide reference for application of empowerment education in type 2 diabetes management in China.

[Key words] Empowerment education; Type 2 diabetes mellitus; Self-management; Intervention effect

隨着人口老龄化趋势的加快、人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病患病人数急剧上升。据国际糖尿病联盟（IDF）[1]估计，2017年全球糖尿病患者已达4.51亿，预计到2045年将上升至6.93亿。其中，中国糖尿病患者的增长速度最快，超出美国3倍多。糖尿病可累及全身微小动脉、大动脉以及神经系统，导致高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变等严重并发症[2]，给患者、家属及国家卫生系统造成沉重的经济负担。因此，积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症迫在眉睫。美国糖尿病协会（ADA）[3]指出，自我管理是2型糖尿病管理的基础。持续有效的自我管理不仅可以控制血糖水平、提高患者生活质量，而且对减轻患者家庭经济负担、提高医疗投入产出率、改善糖尿病防治现状具有重大意义[4-5]。多项研究表明，授权教育能够提高患者对糖尿病自我管理的感知、参与和承诺，对提高糖尿病自我管理有较好的效果[6-10]。因此本文从授权的概念为切入点，对国内外应用现状、自我管理质量评价工具及干预效果进行综述，根据我国现状提出建议，以期为我国2型糖尿病患者开展授权教育提供参考依据。

1 授权的概念

授权最早起源于20世纪60年代末至70年代初的“自助”思想和“社会行动”意识[11]，理论基础为自我决定和自主支持[12]。Funnell等[13]将授权定义为帮助患者发现和发展对生命负责的内在能力的过程。而Wallerstein[14]认为，授权是患者对影响健康的决策和行为获得控制权的过程。随着授权理论的研究与发展，授权作为一种健康教育方法引入疾病管理与控制中，国际糖尿病联合会[15]将授权教育定义为“患者学习管理和应对疾病的过程”。授权教育的核心内容是患者承担自我管理的全部责任。它以患者为中心，充分尊重患者选择权和决定权，根据患者个人需求提供信息、技术和支持。同时帮助患者发现和发展自我管理责任的内在潜力，激发自我改变动机，进行自主决策和自我管理[16]。

2 授权教育在2型糖尿病患者自我管理中的应用现状

目前，授权教育在社区、医院以及移动网络平台广泛开展。授权教育的形式为授权课程教育、小组成员讨论、面对面访谈、家庭访视、电话随访等。授权教育的内容包括对糖尿病基本知识，糖尿病自我管理知识及技能的传授，对患者提出问题的解答及对患者心理、社会等方面的支持。授权教育的方法即遵循明确问题、表达感情、设定目标、制订计划及效果评价5个步骤[17]。

2.1 授权教育在社区中的应用

糖尿病作为一种慢性病，除接受医院正规诊疗外，社区卫生服务必不可少。为加强2型糖尿病患者长期行为规范并提高应对并发症的能力，越来越多的学者将授权教育应用于社区。Sugiyama等[18]通过集体授课、小组会议、面对面访谈对患者进行授权教育，6个月后患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平降低。刘冬梅等[19]将授权教育与社区老年糖尿病家庭访视相融合，通过入户访视、集中访视、电话访视逐步加强患者自我管理的能力，有效改善患者自我管理行为及空腹血糖水平。由于社区卫生保健人员与糖尿病患者接触时间长，故患者对社区卫生保健人员的信任度较高，有助于社区卫生保健人员对糖尿病患者自我管理的效果进行及时评估与修正。然而受保健人员和患者双方的时间、环境以及人力资源的限制，还需开展更多的研究完善授权教育干预策略，增强干预效果。

2.2 授权教育在医院中的应用

随着授权教育的兴起，近年来，我国部分学者在医院内为2型糖尿病患者实施授权教育。陈妍妍[20]对住院患者进行授权教育干预后，发现患者授权能力、自护行为、医学应对方式和生活质量均有所提高。王静等[21]将授权教育应用于2型糖尿病专科护士门诊随访中，通过6次面对面授权教育和1年的电话随访发现糖尿病患者生活习惯及生存技能明显提高。在医院内对2型糖尿病患者进行授权教育，丰富了院内糖尿病健康管理教育策略。但受患者住院时间、门诊随访的限制，授权教育的频率、医护人员与患者接触的时间各不相同且对授权教育的效果均有一定的影响，今后还需开展大量研究探讨最有效的授权教育方案。

2.3 授权教育在移动网络平台中的应用

随着通讯技术的快速发展，网络利用度的增高，移动医疗卫生保健应用程序越来越受欢迎。Mantwill等[22]报道了一款包含授權教育组件的网络移动平台。平台集患者个人电子病历、血糖水平记录、长/短期目标及医务人员疾病管理计划于一体。经过为期3个月的测试发现，该平台不仅提高了患者自我管理能力，还有助于患者与医务人员对自我管理策略进行更深入的探讨，改善医务人员与患者之间的关系。我国学者刘凤琴等[23]采用授权教育与微信平台相结合的模式对初发2型糖尿病患者进行了为期2个月的授权教育。结果表明，患者HbA1c水平降低、糖尿病相关知识及自我管理水平均显著提高。随着“互联网+”和“远程医疗”的提出，我国移动健康平台建设蓬勃发展。移动网络平台的使用解决了医疗资源分配不均的问题，减少了患者经济负担，提高了患者自我管理能力。但老年糖尿病患者听力、视力下降，受教育水平偏低，移动平台的使用存在一定的局限性。

3 授权教育对2型糖尿病患者自我管理行为的干预效果

目前，大部分学者采用生理指标与问卷或量表相结合的方式评价授权教育对2型糖尿病患者自我管理的干预效果，通过干预前后各项评价指标差异是否具有统计学意义来衡量。

3.1 2型糖尿病患者自我管理知识水平得以提高，态度得以改善

授权教育将患者最关心的问题作为重点内容，增强了患者的学习兴趣，通过要求患者参与健康管理不断挖掘其内在潜力，激发了患者学习动机，使患者自我管理知识水平得以提高。同时，医务人员在与患者的沟通中重视心理干预，从而改善患者对疾病的态度，建立健康的信念。Cortez等[24]对127例2型糖尿病患者进行授权教育干预后，糖尿病相关知识量表得分由平均9.2分提高到12.6分。糖尿病态度量表得分由平均61.9分提高到78.2分。由此可见，授权教育能提高2型糖尿病患者的自我管理知识水平、改善患者对自我管理的态度。

3.2 2型糖尿病患者自我管理行为得以修正

授权教育通过明确问题和表达情感帮助患者明确在自我管理行为改变中存在的问题，鼓励患者承担起自我管理的责任。通过设立目标和制订计划帮助患者制订行为改变的步骤。通过效果评价总结整个授权教育中的经验与不足，积累经验，改正缺陷，使患者自我管理行为得以修正。Chen等[25]对2型糖尿病患者实施授权教育干预后发现，干预组饮食、运动、用药等自我管理行为明显优于对照组。孙月明等[26]的研究表明，授权教育能有效提高患者用药、饮食、血糖监测、运动、足部护理等方面的自我管理水平。也有学者的研究显示，授权教育在提高患者处理异常血糖方面有显著优势[19]。

3.3 2型糖尿病患者HbA1c水平得以降低，多种糖尿病危险因素得以控制，生活质量得以提高

授权教育通过提高患者自我管理知识水平，改善患者对自我管理的态度，修正自我管理行为从而降低HbA1c，控制胆固醇和三酰甘油等多种危险因素的水平，提高患者生活质量。Ebrahimi等[27]研究表明，授权教育干预后，干预组HbA1c、胆固醇、三酰甘油和高密度脂蛋白均有不同程度的下降，差异有统计学意义。Sugiyama等[18]研究表明，授权教育对糖尿病患者生活质量有积极影响，且不受血糖控制及社会支持的调节，是授权教育独特的临床优势。

4 授权教育在2型糖尿病自我管理干预中存在的问题

4.1 干预者水平参差不齐

授权教育在实施过程中不需要昂贵的仪器设备，更不需要高精尖的技术支持，但经过培训的专业人员在干预过程中起着至关重要的作用。国外研究表明，干预实施者与患者之间的沟通直接影响患者的参与度，进而影响干预效果[24]。因此，要求授权教育的实施者提前接受专业培训，掌握有关授权教育及糖尿病的专业知识，详细了解干预方案的实施要点，以便干预顺利进行。然而，国内关于授权教育的研究显示，授权教育实施前，干预者往往缺乏相关知识及沟通技巧的专业培训，依靠主观模仿的形式实施授权教育。建议今后我国医疗卫生系统提供资金上的支持，建立授权教育专科培训机制，加强护理人员在授权教育干预方面的理论与操作水平，制订授权教育干预人员准入资格，提高护理人员整体干预能力。

4.2 授權教育干预策略有待改善

目前，国内研究的干预策略大多在借鉴国外成熟经验的基础上建立的，干预形式较单调，干预内容较笼统。建议今后研究人员在授权理论的指导下丰富授权教育干预方案，开发适合中国2型糖尿病患者的个性化干预策略。此外，Baldoni等[28]研究显示，授权教育干预频率是影响干预结果的重要指标。Adolfsson等[29]指出，现存的研究随访时间较短，无法评估授权教育的长期效果，建议研究人员以患者出现并发症或死亡为终点，延长干预时间。因此，我国学者今后需加大对授权教育干预策略的研究，扩大样本量，明确最佳干预频率，延长随访时间，在保障干预结果的基础上简化干预策略，从而提高授权教育在2型糖尿病患者干预中的有效性和可行性。

5 小结

授权教育意味着从以医护为主导的健康教育向以患者为中心的自我管理的转变，充分调动了2型糖尿病患者自我管理的主动性，在糖尿病护理领域得到积极发展。在授权过程中，教育者不是简单地提供相关知识和技能，而是引导患者以最恰当的方式使用这些信息。同时教育者运用心理学等咨询技巧向患者提供更多心理、行为方面的干预，保证2型糖尿病患者持续的自我管理能力，对减少糖尿病对患者日常生活的影响具有重大意义。

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（收稿日期：2019-03-18  本文编辑：李亚聪）