Beers标准、STOPP标准及《中国老年人潜在不适当用药判断标准》对我国老年患者潜在不适当用药评价的适宜性分析

北京市和平里医院（100013）闫晓媛 林红 罗卫华 张辉 王雅丽 王培 李培 刘宇博

老龄化问题是重大的世界性社会问题之一，据第六次全国人口普查预计2020年老年人口2.5亿，占人口总数的17%[1]。而这些老年人不可避免的患有两种或两种以上非传染性慢性疾病。而我国慢病患者数量也在逐年增多。据统计，目前我国已有2.6亿经医生明确诊断的慢病患者[2]，有51.33%的老年人每天服药，其中18.74%的老年人每天同时服用3种药物，2.52%的老年人同时服用6种以上药物。多重用药已成为常态，而其风险却被临床所忽视，导致药物不良反应事件频发，而老年患者大多数体质较弱，生理机能衰退，发生意外风险的可能性相应增加。更突显了对老年患者多重用药的风险评估的重要性。

目前尚无成熟的用于评价老年人多重用药的评价流程，医师及药师常常靠临床经验处方药物，国际上存在几种较流行的老年人合理用药的辅助工具可供医师及药师参考，如1989年由Beers提出关于老年人不合理处方判断[3]，先后于1997、2003、2012年进行了修定[4][5][6]，爱尔兰科克大学的研究者发布的老年人潜在不恰当处方筛选工具(Screening Tool of Older Persons’Prescriptions，STOPP)[7]等。2018年2月，中国老年保健医学研究会老年合理用药分会推出了《中国老年人潜在不适当用药判断标准( 2017 年版)》[8]等，但这三种评估标准又有何不同？该如何选择呢？

1 三个标准的内容对比

1.1 内容介绍 Beers标准2012年修订版[9]包括53条具体细则，分为三个类别：①老年人应避免的不适当用药；②有特定疾病或症状的老年人应避免的可能加重病情的不适当用药；③老年人应慎用的药物。其中老年人慎用药物列表为2012版新增加的类别，列出了一些可用但是容易引起误用或不良反应的需要慎重衡量利弊的药物。虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具，但是仍有一些缺陷，如：①标准中的很多药品在中国、欧洲国家没有上市或已经淘汰；②标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷，如胺碘酮、阿米替林、多沙唑嗪等；③未涉及药物相互作用。由于2003版Beers标准中大约有一半的药物是欧洲国家的处方集中没有的，因此建立了STOPP标准。自2008年建立以来STOPP标准在欧洲国家得到广泛应用。 STOPP标准包含65条不适当用药，按系统分为10大类，包括心血管系统、中枢神经系统和精神药物、消化系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、增加跌倒风险的药物、治疗性重复用药和镇痛药，每一条都注明了在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的，如青光眼患者使用三环类抗抑郁药、心衰患者使用非甾体抗炎药等，也包括了药物相互作用，如β受体阻滞剂与维拉帕米联用、非甾体抗炎药和华法林联用等。不足的是，虽然STOPP标准涵盖了多系统的用药，但很多条目都只提及药物类别，并未注明具体药物名称，容易造成使用上的困难和歧义。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》[10]包括13大类72种类药物，同时列出了每种药物的风险点和用药建议，可作为干预和评估我国老年人用药的参考目录。

附表1 三个标准所含药物种类

附表2 5名合并两种及以上慢性疾病的老年患者的潜在不适当用药分析

1.2 三个标准的对比

1.2.1 药物分类 如附表1所示，三个标准中均含有的药物种类有：心血管药物、中枢神经系统药物、内分泌系统药物、消化系统药物、泌尿系统及抗凝药。而同时存在于两种标准中的药物有：抗胆碱药、止痛药、泌尿生殖系统药物、高尿酸血症药物、精神药品、呼吸系统药品、镇痛药。中国标准将镇痛药拆解成两部分，分别归入解热、镇痛、抗炎与抗风湿药以及抗痛风药、麻醉药与麻醉辅助用药。值得一提的是，Beers标准没有任何与抗感染有关的内容，甚至明确规定“老年人应避免的非抗感染药物间相互作用、老年人依据肾功能应避免使用或减少剂量使用的非抗感染药物。”也就是说在对待抗感染药物的不良相互作用及基于肾功能不全情况下药物的选择中，明确排除了抗感染药物，而中国的标准中将抗感染药物单分一类，是中国标准的一大特色。

1.2.2 药物种类 2012版Beers标准中有四分之三的条目是STOPP标准未提到的，如心血管药物多沙唑嗪、胺碘酮等，STOPP标准65条中有36条是在Beers标准之外的，新版Beers标准比STOPP标准更明确地强调抗胆碱药的危险性，与疾病状态相关的不适当用药，列表中有超过一半是关于抗胆碱药的，并单独列出了强效抗胆碱药物列表，而STOPP标准更关注华法林和非甾体抗炎药的合理使用，尤其是在心血管系统和肌肉骨骼系统方面。而中国标准是参照了美国、加拿大、日本、法国、挪威、德国、韩国和奥地利等8个国家的老年人PIM判断标准或目录，但是，引用的却是2003版Beers标准，故缺少2012版新增加老年人慎用药物列表，包含了一些可用但是容易引起误用或不良反应的需要慎重衡量利弊的药物。同时结合近年来我国以及北京市多家医院的老年严重ADR报告数据和我国药物上市情况及老年人用药现状对国外目录做了适当修订，将氯吡格雷、克林霉素、加替沙星、万古霉素4种老年人常用且易造成身体伤害的药物补充入本目录[10]。

1.2.3 条目内容 Beers标准中的第一部分，只单纯列举了药物及其风险点，第二部分是疾病与药物的选择，及某些疾病状态下，使用某些药物有一定风险，第三部分是与年龄相关的老年人应谨慎使用的药物，第四部分是药物与药物指尖的相互作用，第五部分是肾功能与药物的选择与用量。STOPP标准中的不适当用药是按药物分类编排，有的是疾病、症状与药物相关，例如，在特定的生理病理状态下使用某类药物引起的不适当用药；有的是疾病、症状与服药疗程、剂量相关的；有的涉及到药物相互作用和重复用药，同时，它还强调了在某些疾病状态下，未使用某种药物会造成不良后果，如：NSAID和抗血小板药物联用时未预防性使用PPI。Beers标准并没有提及后两个方面，而老年人往往是多种疾病共存，需同时服用多种药物，所以更加需要关注这些问题。而从另一个方面来说，STOPP标准编排更直观，便于检索。而中国标准虽然只列出了药物与风险点，但是，风险点的内容与STOPP标准相同，同时涉及药物与疾病、症状的关系，药物的疗程及用量，药物的适应症、治疗原则及禁忌证等。

1.2.4 适用人群 Beers标准及STOPP标准的适用对象均为年龄≥65岁的老年患者。而中国老年人潜在不适当用药判断标准适用于年龄≥60岁的老年患者。

2 潜在不适当用药（PIM）评价

潜在不适当用药(potentially inappropriate medi-cation，PIM)是指使用潜在不良风险可能超过预期获益的药物[11]。

2.1 分析对象 年龄≥65岁住院患者5名，且同时患有两种及以上慢性病。

2.2 方法 在患者入院初期，以Beers标准、STOPP标准及中国老年人潜在不适当用药判断标准，分别进行潜在不适当用药（PIM）评价，并进行对比。

2.3 对比结果 详见附表2。

2.4 讨论 由附表2可以看出，三个标准对于5位病人的PIM分析中，只有一项是完全相同的，即地尔硫卓用于心力衰竭的患者。而Beers标准中反复出现的苯磺酸氨氯地平片（血管扩张剂）可加重有晕厥病史的患者晕厥发作在其他两个标准中并未出现，阿司匹林与氯吡格雷的联用问题，在STOPP标准及中国标准中同时提到，恰恰验证了前面说到的Beers标准在药物相互作用中的缺失，STOPP标准还提出了患者qyq使用NSDID和抗血小板药物联用时未预防性使用PPI，而患者ssj在住院期间使用佐匹克隆超过4周。中国标准纳入了氯吡格雷，分析得到患者ssj在神经系统不良反应（头晕）疾病状态下潜在不适当用药。

3 结果

通过对于Beers标准、STOPP标准及《中国老年人潜在不适当用药判断标准 》的药物种类、适用人群及内容条目的对比，基于三大标准对于5名患者的PIM分析，我们可以发现，Beers标准由于地域处方集差异，治疗原则的不同以及内容编排等问题，在我国老年人潜在不适当用药的分析过程中，并未发挥太大的作用。而STOPP标准，不论从药物种类，涉及的内容等方面都更全面，也更切合国内患者的用药实际。而中国老年人潜在不适当用药判断标准由于加入了抗感染、抗过敏药等分类，又将氯吡格雷、克林霉素、加替沙星、万古霉素4种老年人常用且易造成身体伤害的药物补充入目录，确实具有了中国特色，但是与STOPP标准相比，在心血管药物及未用药方面仍有不足。

4 结论及建议

三大标准各有侧重点及不同，而老年人特殊的病理生理特点决定了药物在其体内药物效应动力学和药物代谢动力学过程具有特殊性，加上老年人基础疾病多，用药复杂，很容易产生潜在不适当用药。正确的联合使用三个评价标准，明确老年患者的高风险药品和注意事项，对于保证老年患者的用药安全十分必要。