针刺治疗糖尿病周围神经病变疗效的Meta分析及试验序贯分析

何健彬 陈俊

(广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510405)

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素利用或分泌缺陷引起，长期代谢紊乱会导致多系统疾病〔1〕。周围神经病变是糖尿病常见的神经系统并发症，患病率接近30%〔2〕，最常见的是手足远端感觉运动神经异常导致的远端多发性神经病变，表现为肢体麻木、蚁走感、虫爬感、触电样感觉，时有触觉过敏，肌力常有不同程度的减退，属于中医学“血痹”、“痹证”、“痿证”、“痿痹”等范畴〔3〕。

针刺治疗能够有效改善糖尿病周围神经病变患者的症状，是常用的中医药疗法〔4〕。现代研究表明，针刺治疗糖尿病周围神经病变的效果显著,可明显促进患者周围神经细胞功能的恢复〔5〕。但是目前对于针刺治疗的临床对照试验较少，样本量不足，难以全面评估针刺治疗的疗效。故本研究通过循证医学研究评估针刺治疗糖尿病周围神经病变的疗效，为相关临床试验研究及针刺治疗的使用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 国内外发表的所有针刺治疗糖尿病周围神经病变的随机对照试验(RCT)，检索要求为中英文。

1.1.2研究对象 患者性别、病程、病例来源等均不限。明确诊断为糖尿病周围神经病变的病例。

1.1.3干预措施 对照组给予基础治疗，或在基础治疗上加用针对糖尿病周围神经病变的药物。试验组在对照组的基础上给予针刺治疗，针刺穴位、强度、频率、留针时间等不限。两组基础治疗一致。

1.1.4结局指标 ①疗效指标及有效率；②神经症状、体征积分；③神经传导速度，包括腓总神经和正中神经运动传导速度(MCV)、腓总神经和正中神经感觉传导速度(SCV)；④多伦多临床神经病变评分(TCSS)。

1.1.5排除标准 ①重复发表；②动物实验研究；③非临床研究；④主要研究头针、眼针、穴位埋线等特种针法的文献；⑤主要数据不全的研究；⑥干预措施不符；⑦疗效评价指标不符；⑧主要研究方向以西药或其他疗法为主。

1.2检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方(WANFANG)、PubMed、Cochrane 图书馆和EMBase。英文检索词为“acupuncture”AND“diabetes peripheral neuropathy”；中文检索词为：“针刺”AND“糖尿病周围神经病”。检索时限为各数据库建库起至2018年12月25日。

1.3资料提取 由两位研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献，并相互核对，有异议的文献与第三位研究员协商讨论解决。提取信息包括研究对象的情况，干预方法，研究的基本信息，诊断标准，质量评价，研究方法学，结局指标等。

1.4质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.1.0 偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括随机方法、盲法、选择性报告结果、分配隐藏、数据的完整性和结果偏倚来源等。由两位评价者独立对每篇纳入文献进行方法学质量评价，如遇分歧，讨论解决。同时，采用改良Jadad量表对纳入文献进行评分。

1.5统计分析 采用Stata14.0软件对纳入文献进行Meta分析，采用TSA0.9软件进行试验序贯分析(TSA)。结局指标使用相对危险度(RR)或合并平均差(WMD)及其 95%置信区间(CI)进行分析。采用q检验和χ2检验进行异质性检验，如果P>0.05、I2<50%，表明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，采用随机效应模型进行Meta分析。二分类数据结局指标采用Harbord检验定量检测发表偏倚，连续型数据结局指标采用Egger检验定量检测发表偏倚，对漏斗图进行附加轮廓分析，直观判断纳入研究的发表偏倚。P<0.05，表明研究之间存在显著的发表偏倚，然后进行敏感性分析，检验结果的稳健性。最后，对疗效进行TSA。

2 结 果

2.1文献检索结果 本次系统评价共检出文献16篇，中文数据库共16篇，英文数据库0篇，最终纳入符合标准的文献16篇〔6～21〕。

2.2纳入研究的基本情况和质量评价 对各研究采用改良 Jadad 量表进行方法学质量评价，14篇文献〔16～18，21〕为低质量研究， 2篇〔19，20〕为高质量研究；共1 208例患者，其中对照组625例，试验组583例，纳入研究的基本情况与质量评价结果见表1。

表1 针刺治疗糖尿病周围神经病变纳入研究的基本特征

①疗效；②神经症状、体征积分；③神经传导速度；④多伦多临床神经病变评分(TCSS)

2.3Meta分析结果

2.3.1临床疗效比较 纳入的16个研究中，有13项研究〔6～8，10，12～16，18～21〕报道了疗效情况，各研究间无异质性(P=0.999，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示：试验组的疗效优于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.14，95%CI(1.03～1.27)，P<0.000 1〕。见图1。

图1 临床疗效的Meta分析森林图

2.3.2体征、症状积分比较 3篇文献〔6，9，11〕报道了针刺治疗糖尿病周围神经病变的临床体征积分和症状积分。体征积分的各研究间无异质性(P=0.675，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组的体征积分低于对照组，差异有统计学意义〔WMD=-1.81，95%CI(-1.88～-1.75)，P<0.000 1〕。症状积分的各研究间无异质性(P=0.906，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组的症状积分低于对照组，差异有统计学意义〔WMD=-3.39，95%CI(-3.46～-3.32)，P<0.000 1〕。见图2、图3。

2.3.3神经传导速度比较 11篇文献〔6～13，16，20，21〕报道了针刺治疗糖尿病周围神经病变的神经传导速度。6篇文献〔6，8，9，12，13，21〕报道了腓总神经MCV，各研究间有异质性(P=0.086，I2=48.2%)，采用随机效应模型分析。结果：试验组的腓总神经MCV高于对照组，差异有统计学意义〔WMD=4.58，95%CI(3.86～5.31)，P<0.000 1〕。见图4。

8篇文献〔6～9，12，13，20，21〕报道了腓总神经SCV，各研究间有异质性(P=0，I2=76.5%)，采用随机效应模型分析。结果：试验组的腓总神经SCV高于对照组，差异有统计学意义〔WMD=3.47，95%CI(2.99～3.95)，P<0.000 1〕。见图5。

图2 体征积分的Meta分析

图3 症状积分的Meta分析

图4 腓总神经MCV的Meta分析

图5 腓总神经SCV的Meta分析

6篇文献〔6，8，9，11，12，20〕报道了正中神经MCV，各研究间无异质性(P=0.275，I2=21%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组的正中神经MCV高于对照组，差异有统计学意义〔WMD=4.56，95%CI(3.97～5.15)，P<0.000 1〕。见图6。

7篇文献〔6～9,11,12,20〕报道了正中神经SCV，各研究间无异质性(P=0.523，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组的正中神经SCV高于对照组，差异有统计学意义〔WMD=3.17，95%CI(2.48～3.86)，P<0.000 1〕。见图7。

2.3.4TCSS 5篇文献〔7,14,16,17,20〕报道了针刺治疗糖尿病周围神经病变的TSCC，各研究间无异质性(P=0.447，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果：试验组的TCSS低于对照组，差异有统计学意义〔WMD=-2.07，95%CI(-2.27～-1.86)，P<0.000 1〕。

图6 正中神经MCV的Meta分析

图7 正中神经SCV的Meta分析

图8 TCSS

2.4TSA 对疗效进行TSA，由图9可知，累计的Z值在纳入第2个研究后穿过了传统界值，纳入第5个研究后穿过了 TSA界值，与上述Meta分析结果一致，因此可以认为，针刺治疗糖尿病周围神经病变治疗效果证据可靠，结果更为可信。

图9 疗效的试验TSA

2.5发生偏倚 采用Egger检验，对疗效进行发表偏倚检测，发表偏倚P=0.001，说明纳入研究在有效率方面存在发表偏倚，见图10。

图10 基于疗效发表偏倚的漏斗图

3 讨 论

糖尿病周围神经病变是较为常见的糖尿病并发症之一，临床症状主要表现为肢体麻木、灼痛、肌肉萎缩，且常并发溃疡等，严重者还可致残。糖尿病周围神经病变的发病率与糖尿病病程呈正相关，据调查显示，糖尿病病程5年时，糖尿病周围神经病变发病率为30%，10年与20年时发病率则高达60%和90%〔22〕。针刺治疗糖尿病周围神经病变不仅效果优良，而且安全性大，具有较为明朗的研究前景〔4〕。

此次研究共纳入针刺治疗糖尿病周围神经病变疗效的文章16篇〔6～21〕。16篇文章〔6～21〕均汇报了研究对象的年龄，其中有13篇文章〔6～11，13，15，16，18～21〕对试验对象的病程进行了详细的报道。对照组仅有3个研究〔11,15,17〕未在基础治疗的基础上配合其他治疗；但15篇文章〔6～10，12～21〕中应用的基础治疗有一定的区别，对结果的准确性有一定的影响。由Meta分析结果可知，针刺治疗糖尿病周围神经病效果良好，比常规西药治疗有较大的优势。

本文纳入的文献〔6～21〕均无不良反应报告，但针刺疗法属于创伤性治疗，所以不排除存在选择性报告的情况。此外，有2篇〔15，19〕文章未对正中神经的传导速度进行汇报；2个研究〔15，19〕未测量腓神经的MCV，其中一篇〔15〕甚至未对SCV进行测量；也有文章对神经传导所检查的具体项目及具体神经未做明确报道。此外，本次研究收集的文献质量Jadad评分都比较低，多数未明确罗列随机、盲法等关键信息，对结果的可信度影响较大。