内镜检查

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医院

内镜技术发展十分迅速，不仅广泛应用于临床各种疾病的诊断，而且在微创手术中发挥了重要作用。因此，内镜技术发展前景十分广泛。本文介绍若干种常用的内镜检查知识。

1 纤维胃镜检查

1.1 适应证与禁忌证

1.1.1 适应证 ①凡有上消化道症状，经钡餐、B超等检查不能确诊者。②良性、恶性溃疡的鉴别。③疑为早期胃癌需确诊者。④上消化道出血病因未明者。⑤观察临床治疗疗效者。⑥治疗，包括夹取异物、电凝止血、切除息肉及导入激光治疗贲门和食管恶性肿瘤、硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血及食管曲张静脉的套扎术等。⑦已确诊的上消化道病变需随访复查或进行治疗者，上消化道手术后仍有症状需确诊者。

1.1.2 禁忌证 ①严重心脏疾病或极度衰竭不能耐受检查者。②严重脊柱成角畸形或纵隔疾患如胸主动脉瘤等。③疑有溃疡急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。④精神病或严重智力障碍不能合作者。⑤严重高血压患者。

1.2 操作准备

1.2.1 仪器准备 插镜前检查器械是否完整，有无故障。为了插入顺利，胃镜头端弯曲部分可涂以润滑剂。

1.2.2 患者准备 ①患者于检查前禁食8～12 h。有幽门梗阻、胃潴留的患者应在睡前洗胃，次晨抽尽胃液再进行检查。患者于检查前应行乙型肝炎表面抗原检查。②复习病史，阅读有关X线光片，以便了解病情及上消化道大致情况，掌握适应证。③钡餐检查后，须过3 d才能做胃镜检查，以免钡剂潴留，影响观察。④术前口服局部黏膜麻醉药及除泡剂。咽喉部良好的麻醉是插镜成功的关键。⑤术前15 min可给予阿托品0.5 mg及地西泮10 mg肌内注射。

1.3 操作步骤①检查时患者取左侧卧位，两腿微曲，松开领口及裤带，取下活动义齿及眼镜，头部略向后仰，使咽喉部与食管成一直线。嘱患者不要紧张，咬好口垫，保护纤维胃镜。②循咽腔正中插管，并嘱患者做吞咽动作配合插入。循腔进镜，直至十二指肠壶腹，然后循序退镜观察球部、幽门口、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门及食管，必要时可充气以协助检查。观察内容包括：a.黏膜色泽、有无溃疡、糜烂、出血及肿块，以及是否透见黏膜下血管；b.黏膜皱襞有无肥大、萎缩及充血、水肿等；c.管腔形态、胃壁蠕动有无僵硬感；d.分泌物色泽及胆汁反流情况等。③根据病变情况决定是否需要进行病理活检和/或脱落细胞检查④对慢性胃pH溃疡病等患者进行幽门螺杆菌检查，作为临床治疗中药物选择的根据。⑤其他：如pH值测定等。

1.4 操作须知①操作要轻柔，通过贲门、幽门时宜缓慢，应在其开放时准确插入，切忌盲目、粗暴地通过、插入。检查过程中可适量注气。当镜面被黏液污染而影响观察时可给水，将镜面冲洗干净。②胃内各部分的观察如下。a.幽门及胃窦部：正常幽门收缩时呈星芒状，开放时为一圆形开口，经幽门腔可看到十二指肠的部分黏膜，甚至可观察到球部溃疡或糜烂。胃窦部尤其是胃窦小弯侧是胃癌的好发区域，胃镜检查中应在俯视全貌后做近镜仔细观察，注意有无溃疡、糜烂、结节、局部褪色、僵直变形等病灶。发现胃癌病灶后应仔细观察幽门管开放是否正常、对称，以了解胃癌是否已累及幽门管。一般而言，早期胃癌极少累及幽门管。b.胃角切迹：胃角切迹是由胃小管黏膜转折而成，侧面像为拱桥样，纤维胃镜居高直视下为脊背状，胃角及其附近两侧是早期胃癌最常见的部位，必须重点观察。c.胃体：胃体腔范围较大，从胃角部观看胃体部近乎垂直，大弯侧黏膜皱襞则呈脑回状。胃体部的观察一般采用U形倒镜以及倒镜与退镜观察相结合的方法，发现可疑病变时将镜头贴近病变部位做重点观察。部分病例的病变位于胃体大部大弯侧偏后壁或小弯侧偏后壁，需退镜观察并左右转动角度钮方可发现。d.贲门及胃底部：此部位可采用高位或中位U形反转法观察。如需全面观察贲门及胃底部，检查手法的关键是多方位转动镜身及提拉纤维胃镜，这种手法也是当前提高早期贲门癌诊断水平中最重要的内镜操作环节。③照相和录像：通过纤维胃镜对病灶进行不同角度的摄影，对胃部疾病的诊断、治疗、随访及复查都很有好处。胃内照相应注意以下事项。a.为使图像清晰，照相应在活检取材之前。b.调整好自动控制曝光及曝光指数，调节好焦距，应在纤维胃镜中视野最清楚、病灶暴露最充分时照相。c.一般情况下照相应摄入病灶的位置标记物，如幽门、胃角等。d.照相应采取远距离的全貌相和近距离的重点相相结合的方法。④胃黏膜活体组织检查：内镜直视网下胃黏膜活体组织检查是早期胃癌诊断中最重要的一环，活检必须力争正确无误。a.活检部位：发现病灶后首先调节好纤维胃镜的方向，使病灶置于视网野正中部位，纤维胃镜的头端离病灶的距离适中(3～5 cm)。隆起病灶应取其顶部(易于发现糜烂、恶变等)及其基底部的组织。糜烂、微凹或黏膜粗糙、色泽改变等平坦性病灶，应在病灶周围黏膜皱襞中断处及中央处取材。胃癌时以溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起及溃疡边缘内侧交界处下钳，因为胃癌的组织坏死处取材阳性率较低。b.活检数量：早期胃癌的活体组织检查次数与阳性率成正比，在多块活体组织检查标本中只有1块甚至只有1块中的小部分为胃癌组织的情况并不少见。发现病灶后不要急于下钳，应仔细观察病灶与周围黏膜的“地形”。第1块活体组织检查应努力选择阳性率可能最高的部位下钳，因为活体组织检查后引起的出血势必会影响以后几块活体组织检查的准确性。除非病灶较小，一般活体组织检查为4～8块。不同部位的活体组织检查标本应分装在不同的试管中，标本应注意浸入甲醛（福尔马林）固定液中。

1.5 并发症胃镜检查可能发生的并发症如下。①吸入性肺炎。②出血。③穿孔。④心血管意外。 ⑤药物的不良反应。⑥假急腹症。⑦腮腺、颌下腺肿胀。⑧下颌关节脱臼。⑨胃镜嵌顿。⑩菌血症、感染或败血症。

2 纤维结肠镜检查

2.1 适应证与禁忌证

2.1.1 适应证 ①原因不明的慢性腹泻，疑有炎症性肠病、慢性结肠炎等。②原因不明的下消化道出血。便血或反复持续大便隐血试验阳性，经上消化道内镜检查未发现可解释的病变。③腹部肿块原因待查，不能排除来自结肠的肿块。④钡灌肠发现病变不能确诊者。⑤经钡灌肠检查阴性，但不能解释结肠症状者。⑥结肠息肉性质待定。⑦纤维结肠治疗内镜，包括息肉电切、电凝或激光治疗等。⑧结肠手术后复查。⑨大肠癌普查。

2.1.2 禁忌证 ①各种严重结肠急性炎病，包括严重的活动性结肠炎。②严重心、肺功能不全，不能耐受检查者。腹腔及盆腔术后有广泛粘连者需慎重使用。③疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。④严重原发性高血压、冠心病及精神病。⑤妊娠及月经：妊娠期纤维结肠镜检查可致流产和早产。

2.2 操作准备

2.2.1 一般准备 ①询问病史，做腹部检查，阅读相关临床资料。②术前向患者做好解释和说明，消除患者的紧张情绪。必要时签署手术同意书。③电切息肉术前应做血常规、血型及出、凝血时间检查。

2.2.2 患者准备

2.2.2.1 饮食准备 检查前1～3 d吃流质或半流质饮食，当天早餐禁食。

2.2.2.2 导泻 是清洁肠道最常用的方法，可单独运用，也可结合灌肠方法。①净肠冲剂法：大黄15 g，芒硝15 g，甘草10 g术前1天下午泡水500 mL，分2次口服，服后2 h开始腹泻，腹泻3～5次后肠道清洁率达97%。此法无须严格饮食准备，方法易行，无须煎煮，饮水量小，易于接受，对大肠黏膜不产生化学刺激作用。②口服电解质液洗肠法：氯化钠6.14 g，碳酸氢钠2.94 g，氯化钾0.75 g,溶于1 000 mL温开水配成口服液。检查前2～3 h开始口服，每4～5 min饮 250 mL，1 h内饮完3 000～3 500 mL。③口服甘露醇法：检查前2 h饮20%甘露醇250 mL，稍停后再饮10%葡萄糖盐水500 mL(亦可用白糖50 g、食盐5 g加温开水500 mL配成)。甘露醇被肠道内细菌分解可产生高浓度的氢和甲烷，当达到可燃浓度时如进行高频电切术，可引起爆炸。因此，高频电凝电切治疗前禁用此法。④导泻剂：蓖麻油30 mL、番泻叶4.5 g泡水500 mL或4.15 mol/L(50%)硫酸镁30～40 mL，任选一种，于检查前晚服1次，必要时检查前清洁灌肠2次。⑤中药：大承气汤。

2.2.2.3 术前用药 对焦虑不安的患者，可给予地西泮5～10 mg肌内注射。高度肠痉挛或过多肠蠕动时，给予阿托品0. 5 mg肌内注射。

2.3 操作步骤①患者体位：患者常取左侧卧位，臀部与肛门尽量靠近检查台边缘，大腿与背弯成90°插镜困难时通常至脾曲后改成仰卧位。过脾曲或过肝曲困难时，可改成右侧卧位或膝胸卧位。通常以左侧卧位、仰卧位最多用。②将内镜涂以润滑剂后从肛门缓慢插入，循腔进镜，采用变换角度、退镜找腔、适当注气、变换体位及钩拉等方法进镜，插至回盲部，然后退镜观察。③观察黏膜色泽、光滑度，有无溃疡、糜烂、出血，血管纹理、管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。

2.4 操作须知

2.4.1 判断结肠镜插入部位 肠腔内标志如下。①直肠黏膜呈淡红色，黏膜皱襞3～5条，黏膜下血管纹理较模糊。直肠和乙状结肠交界处肠管可能发现弯曲。②乙状结肠黏膜呈橙黄色，肠腔呈圆形，黏膜下血管纹理清晰。乙状结肠和降结肠交界处可出现肠腔弯曲。③降结肠脾曲处黏膜可见圆形发蓝的黏膜，黏膜下可见血管网，脾曲可见盲袋，进入横结肠处可为一个门状皱襞，肠腔弯曲。④横结肠黏膜呈灰色，黏膜皱襞大而规则，呈三角形。血管纹理清晰，部分病例横结肠中部下垂到骨盆呈V形的锐角。⑤结肠肝曲黏膜呈灰蓝色，肝曲呈盲袋状，可见凹面向后的弧形皱襞，黏膜下血管呈淡红色，肝曲有好几处弯曲。⑥升结肠黏膜呈橘红色，直端肠腔较大，有典型的皱襞和直而短的斜行皱襞，回盲瓣和阑尾开口为定位标志。

2.4.2 腹壁透光和结肠解剖位置的关系 腹壁透光和结肠解剖位置的关系见表1。

表1 腹壁透光和解剖位置的关系

2.4.3 活体组织检查

2.4.3.1 准备工作 ①术前了解有无出血性疾病，必要时测定出、凝血时间。②将活检钳浸于75%乙醇中消毒，并检查活检钳性能，开启、闭合是否自如。③活体组织检查前准备好固定液，一般是10%甲醛溶液。④剪长条形小滤纸片备用。

2.4.3.2 不同病变的取材方法 ①弥散性病变可分散钳取数块。②凹陷性病变在边缘部取材。③隆起病变在顶部或基底部取材为佳。④黏膜下肿物应深压钳瓣，或采用2次活体组织检查的方法。

2.4.3.3 注意事项 ①有出血倾向或疑为血管病变者，除高度怀疑诊断者应避免活体组织检查，如要进行，应做好止血准备。②常退镜时进行，但对于一些细小病变，估计退镜时难以再次发现，应在进镜时。③黏膜凹陷性病变，先抽气使肠管收缩增厚以保安全。④活体组织检查时局部持续出血，应局部喷洒0.1%去甲肾上腺素或凝血酶、血凝酶(立止血)溶液，亦可用高频电凝器止血。⑤疑有出血或穿孔者必须留院观察。

2.4.3.4 术后处理 对有下列情况者应做适当处理。a.活体组织检查多处，渗血较多，为防止出血应肌内注射或口服止血药，并观察1～2 h后方可回家。b.腹胀、腹痛剧烈或术后便血，应立即进行相应检查，如腹平片检查等，排除肠穿孔，并禁食、补液留观。c.术后肠内积气较多、一时不能排出者，2～3 h内少活动。活体组织检查及电凝术后患者2 d内应进流质或半流质饮食。d.术中发现炎症严重者，应给予抗生素口服。

2.4.3.5 并发症 ①肠壁穿孔。②出血。③心血管并发症。④腹绞痛。⑤中毒性巨结肠。⑥透壁电灼伤综合征。

3 膀胱镜检查

3.1 适应证与禁忌证

3.1.1 适应证 ①了解膀胱病变或采取活体组织。②排泄性尿路造影显影不满意或不能确诊，需做逆行尿路造影。③通过逆行插管收集和检查两侧肾盂尿或测定分侧肾功能。④确定泌尿系邻近器官病变是否累及泌尿系统。⑤通过膀胱镜进行治疗，如肾盂灌注、输尿管套石、膀胱肿瘤电灼、电切、碎石和取异物等。

3.1.2 禁忌证 ①急性膀胱炎和尿道炎者不做此检查。②膀胱容量＜50 mL常易招致膀胱穿孔。③尿道狭窄。④骨关节疾病影响体位，以致不能安全置镜。⑤病情严重，一般情况极差，不能耐受膀胱镜检。⑥月经期。⑦全身出血性疾病不应做此项检查。⑧1周内不做重复检查。

3.2 操作准备①检查前医师应认真复习病史，并阅读各项检查资料。需做逆行尿路造影者，应阅读排泄性尿路造影片，确认需做逆行造影片。②患者需作如下准备。a.如需用全身麻醉或脊椎麻醉，应进行麻醉前常规准备。b.检查前应清洁会阴部、剃毛、洗澡、排空膀胱。c.精神比较紧张的患者，检查前或当天早上给予适量镇静药。d.膀胱镜检查后需进行尿路逆行造影者，应洗肠。e.若尿路有感染，检查前2天应先给予适当抗感染药物。f.检查前饮水400 mL左右，以便检查时注射靛胭脂后可正确观察两肾排出靛胭脂的情况。g.临检查前先行排尿，以便镜检正确地测定膀胱残余尿量。

3.3 操作步骤①患者取膀胱截石位。会阴部常规消毒铺巾。一般采用地卡因尿道黏膜麻醉，不合作者可用骶麻，小儿用全麻。并由尿道口注入尿道黏膜清洁剂。②置镜：女患者比较容易放入。男患者应先提起阴茎，放入膀胱镜，待插至球部尿道时，将阴茎及膀胱镜轻向下倒，使镜体滑入膀胱。③取出闭孔器，收集残余尿，冲洗膀胱。用蒸馏水灌洗膀胱，使膀胱适度充盈，以便于观察。④观察膀胱：按一定顺序观察，以防遗漏。⑤插输尿管导管：使物镜尽量贴近输尿管口，插管多可成功。若有困难，可利用调节器改换导管方向，即可插入输尿管内。一般成人插入25～27 cm即达肾盂，此时可分别收集两侧尿液进行常规化验或培养。静脉注入酚红进行分侧肾功能测定，或经导管注入对比剂进行逆行造影。⑥取出镜体：先将膀胱放空，并放回闭孔器，轻轻向外退镜。若已进行输尿管插管，则应一边向外退镜，一边向膀胱内推送输尿管导管，以免退镜时将导管带出。⑦填写好膀胱镜检查记录单。

3.4 操作须知①防止向膀胱内注入过多的空气：a.冲水管道内的空气须事先排空；b.膀胱镜末端稍抬高，则镜体通道内有些空气也可在冲水过程中排出而不致进入膀胱，当看到膀胱黏膜皱褶变平时即可停止冲水，以防止注水过多引起不适。②插入观察镜后如看不到膀胱内的情况，应考虑到几种可能性：a.纤维膀胱尿道镜未接光源或未打开光源的开关；b.接物镜紧贴黏膜；c.观察镜装错方向，镜面未朝向膀胱镜。

3.5 并发症及其防治

3.5.1 血尿 膀胱镜检后尿内可以带血，但一般都不严重，有时仅为镜下血尿，无须特殊处理，多饮水则很快可自愈。

3.5.2 发热 膀胱镜检查后出现发热应视为较重的反应，应予以高度重视，其发生原因有以下两种。①尿路原有感染，检查前未用抗生素控制，致使检查后感染加重，故出现发热，特别是上尿路有较严重的积水征时，插管可导致感染加重或在积水的基础上又有新的感染，此时常伴有患侧腰痛，应立即给予抗生素治疗，如发热仍不退，宜急诊行经皮肾穿刺置管引流，很快即可退热。②尿道镜插放困难时偶可引起尿道热，此类患者可迅速出现高热、寒战，应及时给予抗生素治疗。经上述处理发热多可控制，但病程也需经历5～7 d体温才能恢复正常。

3.5.3 腰痛 常发生在做逆行肾盂造影的患者，特别是使用无机碘制剂做造影的患者。当注入造影剂量较多和过快时常发生剧烈的腰痛，多数患者在注药时即感不适，过后症状会逐渐减轻。但也有个别患者症状反而加剧，有时伴有发热等，可给予输液等对症治疗。

3.5.4 尿道损伤 尿道损伤多发生在尿道有梗阻病变的患者，如患有前列腺增生或尿道狭窄者，特别是检查前未被认识，操作时未能重视，视为正常尿道而插入，插镜过程遇到阻力则企图靠强力通过，从而导致镜端穿破尿道而进入直肠。

3.5.5 膀胱损伤 膀胱损伤不多见，多发生于膀胱容量明显缩小时，如膀胱挛缩等。如检查前未曾考虑到此病变的存在，按常规插入膀胱镜，尚未冲水即可发生穿孔。根据穿孔部位的不同，内镜可穿至腹腔外或腹腔内。如发现膀胱损伤，及时通过尿道置管引流多可自愈。如未能及时发现，致使尿液外渗至膀胱周围或腹腔内，则需手术治疗。

4 阴道镜检查

阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部上皮放大10～40倍直接观察，藉以观察肉眼看不到的微小病变，在可疑部分行定位活检，能提高确诊率。同时还具有摄像系统和电脑图像显示。

4.1 适应证①有接触性出血，肉眼观察宫颈无明显病变者。②宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上，或TBS提示上皮细胞异常或持续阴道分泌物异常。③肉眼观察可疑癌变，行可疑病灶的指导性活检。④下生殖道尖锐湿疣的诊断。⑤慢性宫颈炎长期治疗无效须判断有无癌变者。⑥阴道腺病、阴道恶性肿瘤的诊断。

4.2 检查方法①阴道镜检查前应行妇科检查，除外阴道毛滴虫、念珠菌、淋病奈瑟菌等感染。检查前24 h避免阴道冲洗、双合诊和性生活。②患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈阴道部，用棉球轻轻擦净宫颈分泌物。③打开照明开关，将物镜调至与被检部位同一水平，调整好焦距，调至物像清晰为止。先在白光下用10倍低倍镜粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。④用3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，对病变境界及其表面形态观察更清楚，需长时间观察时，每3～5 min应重复涂擦3%醋酸1次。正常鳞状上皮含少量蛋白质，表层及中层细胞蛋白质集中于细胞核及细胞膜；不典型增生或上皮内癌时上皮的细胞膜、核及胞质均含较多蛋白质，涂醋酸后蛋白质被凝固，上皮变白。精密观察血管时，应加绿色滤光镜片，并放大20倍。最后涂以复方碘液(碘30 g，碘化钾0.6 g，加蒸馏水至100 mL)，在碘试验阴性区或可疑病变部位，取活检送病理检查。

4.3 结果判断①正常宫颈阴道部鳞状上皮：上皮光滑呈粉红色。涂3%醋酸后上皮不变色。碘试验阳性。②宫颈阴道部柱状上皮：宫颈管内的柱状上皮下移，取代宫颈阴道部的鳞状上皮，临床称宫颈糜烂。肉眼见表面绒毛状，色红。涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状。碘试验阴性。③转化区：即 鳞-柱状上皮交接区域，含新生的鳞状上皮及尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管；由化生上皮环绕柱状上皮形成葡萄岛；开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿(宫颈腺囊肿)。涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮形成明显对比。涂碘后，碘着色深浅不一。病理学检查为鳞状上皮化生。④异常阴道镜图像：碘试验均为阴性。a.白色上皮：涂3%醋酸后色白，边界清楚，无血管。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。b.白斑：又称单纯性白斑、真性白斑、角化病。表面粗糙稍隆起且无血管。不涂3%醋酸也可见。病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为人乳头瘤病毒(HPV)感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检。c.点状结构：是血管异常增生的早期变化。涂3%醋酸后发白，边界清楚，表面光滑且有极细的红点(点状毛细血管)。病理学检查可能有不典型增生。d.镶嵌：又称为白斑镶嵌。不规则的血管将涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌的花纹。若表面呈不规则突出，将血管推向四周，提示细胞增生过速，应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。e.异型血管：指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等。病理学检查可以从不典型增生至原位癌。⑤早期宫颈浸润癌：表现结构不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面稍高或稍凹陷。局部血管异常增生，管腔扩大，失去正常血管分支状，互相距离变宽，走向紊乱，形状特殊可呈蝌蚪形、棍棒形、发夹形、螺旋形或线球形等改变。涂3%醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常合并有异形上皮。碘试验阴性或着色极浅。