单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸可行性分析

吕利征 徐世超 刘帅

【摘要】目的： 探讨单孔胸腔镜手术在治疗结核性脓胸的可行性。方法：将呼伦贝尔市传染病医院自2017年1月至2019年1月收治施行单孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸39例作为研究对象，收集患者临床资料进行分析，总结使用单孔胸腔镜手术治疗优势。结果：对比其他术式手术时间无延长，术中出血减少，引流时间明显缩短。随访3个月症状均明显缓解，肺复张，无明显积液及胸膜肥厚。结论： 单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸，由多孔减少到一孔，具有非常明显的优势，创伤更小，康复更快，仅损失一个肋间神经，进一步降低术后切口疼痛，缓解胸壁麻木，同时减低术中损伤肋间血管的危险，术后呼吸困难及胸闷明显缓解，住院周期及抗结核用药时间缩短，无论从剥离肥厚胸膜还是消除胸腔残留积液方面均取得了满意的效果，术中止血、缝合肺破裂等更迅速更确切，有效减少了结核性脓胸复发，恢复快，也减轻了患者的经济负担。

【关键词】单孔;胸腔镜手术;结核性胸脓胸

【中图分类号】R826.63

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）12-242-02

结核性脓胸多数为结核性胸膜炎治疗不彻底形成，病程超过6周的慢性结核性脓胸已形成难以吸收的增厚纤维板，多伴有肺不张，应用抗结核药物及胸腔引流效果差，对于此类患者，胸膜纤维板剥脱术是最佳治疗手段[1]。单孔胸腔镜治疗胸膜腔及肺部简单疾病的临床效果与传统三切口相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势，适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。2015年1月开始我院应用胸腔镜微创技术治疗结核性脓胸，取得良好效果，在此基础上改进术式，应用单切口，进一步体现微创优势。本院2017年1月-2019年1月收治施行单孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸39例，取得了良好的效果。现作一初步分析和总结，并报道如下 ：

1 资料与方法

1.1 研究资料

患者中男26例，女13例，年龄22至46岁，平均29.1±1.3岁。病程6周以上，入院后均按照结核病诊断标准确诊为结核性结核性胸膜炎，正规抗结核治疗4周以上，穿刺引流不畅，肺CT及彩超证实胸膜肥厚形成包裹分隔，并对肺形成压迫导致肺不张或膨胀不全，转变为结核性脓胸。术前有呼吸困难、胸痛、气短、低热盗汗症状患者9例，右侧脓胸21例，左侧脓胸18例。

1.2 手术方法

患者均采用健侧卧位，取双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气，消毒铺无菌巾，者与把镜助手站在患者腹侧，根据术前超声定位，结合CT片，于腋前线腋中线之间做5至10cm切口入胸。胸腔镜为狼牌直径10 mm的30度电视胸腔镜系统，切口安置操作保护套，根据不同病变完成既定手术。同一切孔应用手术器械（纱球、吸引器、抓钳、电凝钩），高清镜下直视分离胸膜粘连带，剥离纤维板，至脏层胸膜反折处，用抓钳牵拉脓包壁，仔细将壁层胸膜从肺、心包、膈肌表面剥离，脓肿完整包裹在肥厚胸膜内，一并取出，如剥离过程中脓包壁破裂，立即用吸引器将脓肿吸净。剥离困难的，打开脏层胸膜，用负压吸引器吸引出部分胸腔积液或干酪样物质，粘连较重的分隔用超声刀切断，清除渗出的纤维素膜，吸净脓肿，用刮匙清除坏死组织，分块剥除胸膜纤维板。单孔操作时腔镜在切孔两端固定，可以根据需要在两端调换，经过一段时间训练后器械操作配合无障碍。清理干净、肺组织解除束缚能够复张后，向胸腔内注入温盐水，嘱麻醉师吸痰后吹肺，患侧通气检查肺组织表面漏气情况，漏气严重的给予腔镜下缝合，漏气较小的不予处理。手术连同术后引流均在一个10cm以内的切孔完成，胸腔镜手术从多孔减少到一孔。当术后引流量少于50ml时行胸部X线摄影复查，证实肺复张良好、无积液和积气后，拔除引流管。

2 结果

术中另行小切口辅助完成1例，无中转开胸病例，围手术期无死亡病例。手术时间56分钟至130分钟，平均85分钟;术中出血80ml至960ml，平均230ml;术后引流时间3至9天，平均5天;术后引流漏气时间1至3天，无持续漏气患者;术后肺膨胀不全7例，少量积液5例，延长引流时间、拔管后彩超引导穿刺治疗后好转。此外无其他并发症，在术后2周内出院。对比其他术式手术时间无延长，术中出血减少，引流时间明显缩短。随访3个月症状均明显缓解，肺复张，无明显积液及胸膜肥厚。

3 讨论

3.1 结核性脓胸形成原因及危害

结核性脓胸是传染病医院呼吸内科及胸科常见疾病，早期胸膜炎症先有胸膜充血水肿、白细胞浸润占优势，之后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常形成结核性结节，病变以单侧多见，胸膜腔内形成渗出性积液，血性少见，病程延长后转归为结核性脓胸病例。目前国内结核性脓胸多采用有效抗结核基础上多次反复抽液治疗，或者胸腔闭式引流术，随后纤维素机化形成坚固的纤维板，临床治疗困难。随着病程迁延，纤维板增厚进行性加重，并有钙化，压迫肺体积，胸廓塌陷，累及肺功能。结核性脓胸保守治疗往往无效，即使部分患者能够接受纤维板剥脱手术，但是该手术创伤大，并发症风险高，纤维板剥脱程度以及范围难以确定，术后胸腔残腔消除情况取决于肺膨胀程度，部分患者需要再次接受胸廓成形术，患者无论从身心健康方面还是经济方面均蒙受严重损失。

3.2 结核性脓胸传统治疗方法

常规的外科手术治疗方案是传统开胸治疗，其优点是可以在直视下进行，暴露充分，胸膜纤维板容易剥离。主要缺点在于开胸的创伤大、术中出血多，因而患者在术后疼痛较为剧烈[2]。电视胸腔镜作为胸部微创手术的代表，已经由单一在诊断方面的应用逐渐发展到对疾病进行治疗的领域。其创伤小的优越性，更加容易得到患者的接受和认同，临床医师也逐渐将其应用到结核性脓胸的治疗过程中，并取得了较好的临床疗效。

3.3 單孔胸腔镜治疗结核性脓胸优势

单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸，由多孔减少到一孔，具有非常明显的优势，创伤更小，康复更快，仅损失一个肋间神经，进一步降低术后切口疼痛，缓解胸壁麻木，同时减低术中损伤肋间血管的危险，术后呼吸困难及胸闷明显缓解，住院周期及抗结核用药时间缩短，无论从剥离肥厚胸膜还是消除胸腔残留积液方面均取得了满意的效果，术中止血、缝合肺破裂等更迅速更确切，有效减少了结核性脓胸复发，恢复快，也减轻了患者的经济负担。

参考文献：

[1] 胡汶斌，袁顺达，朱锦龙等，单操作孔胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的可行性分析，中国内镜杂志，2017年第23卷4期，91-94

[2] 王成，金锋，张运曾等，慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析，中华外科杂志，2015（08）