震后医护人员对受害人创伤应激恢复建模分析*

刘 爽， 汤亚箐， 范冬萍， 黄映勤， 何其英， 张先庚

(1. 四川大学 华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041；2. 四川护理职业学院，四川 成都 610100)

地震是破坏力较为严重的自然灾害，地震冲击波能在较短时间内致使大部分建筑物受损，损毁人们的财产、影响着受灾人的身心健康。同时，地震会严重损伤受害人的生理机能，使其出现心理障碍[1]。经过研究发现，受灾人群出现的主要健康问题有两方面，即心理和生理方面。地震的直接破坏导致生理损伤，健康人群在遭受地震后会出现创伤后应激障碍、焦虑和抑郁等多种心理问题，这些心理问题会导致受害人行为异常，例如有自杀倾向、睡眠障碍等，降低受害人的生活质量[2]。与受害人的生理损伤相比，其心理损伤表现形式较为多样化，恢复期更长。创伤后应激障碍是一种心理疾病，且震后受害人的发病率较高，患病概率大约在28%～89%之间。应分析震后医护人员对受害人创伤应激恢复的影响过程，确保医护人员能清楚地了解导致受害人创伤后应激障碍症状的因素，为医护人员采取相关心理干预措施，恢复受害人创伤应激提供一定的依据[3]。

1 建模分析

1.1 创伤后应激障碍潜在症状

通过准确判断创伤后应激障碍症状和心理反应之间的关系，能确定创伤后应激障碍症状模型的适用性，更好的研究创伤后应激障碍与其他共病障碍之间的关系[4]。

在2009年7月份在汶川地震区域选择820名中学生作为实验对象，男生和女生的人数分别是450名和370名，实验学生的平均年龄是16.13岁(SD=1.72)，实验对象都经历过汶川地震，地震发生时实验对象中被困人数以及受伤人数分别是170人和80人。

基于前人的研究结果，将创伤后应激障碍症状以模型显示，将其分成四个竞争模型：DIS-IV模型、情感麻木模型、精神痛苦唤起模型和精神痛苦模型，对比分析四个竞争模型，探究震后创伤后应激障碍潜在症状结构。

由于地震后受害人的创伤后应激障碍经常和抑郁症之间存在共同点，所以通过抑郁判断所选的创伤后应激障碍模型外部效果[5]。设计受害人创伤后应激障碍症状量表，表中设计三个症状作为创伤后应激障碍诊断标准，分别是闯入性症状、回避性症状和警觉增高症状。其中闯入性症状包括关于创伤事件的闯入性想法、反复重现有关创伤事件的梦和感觉重现创伤事件等五个题目；回避性症状包括回避与创伤相关想法、兴趣明显降低和无法回忆此创伤的重要方面等七个题目；警觉增高症状包括难以入睡、容易发怒和注意力难以集中等五个题目。总分在0～51分之间，采用四级计分，从“没有”到“总是”。采用医学编制的抑郁量表检测受害人抑郁程度，根据抑郁的六个主要症状设计20个题目，计分标准与创伤后应激障碍症状量表计分标准相同。通过上述两个量表对受害人心理状况进行调查，检测创伤后应激障碍症状和心理反应之间的关系。

通过心理学专业人员在取得实验学生以及班主任同意后，对实验学生的心理进行测试。采用SPSS17.0以及Mplus7.0进行数据分析。

1.1.1 PTSD与抑郁描述性结果

经过统计震后受害人的创伤后应激障碍和抑郁发现，创伤后应激障碍平均值为15.98分，抑郁的平均值为22.61分，因为创伤后应激障碍的得分范围为0～51，可见震后受害人的创伤后应激障碍水平较低，通常医学将抑郁症状的临界值设置为15，与抑郁的平均值对比发现，该地区震后受害人抑郁程度较深。除此之外，通过美国《精神障碍诊断与统计手册》发现，假如震后受害人符合下述三个条件，则受害人具有较高的概率患有创伤后应激障碍。第一个条件是在闯入性症状的五个问题上，最少有一个题目的分值等于或超过2分，第二个条件是在回避性症状的七个问题上，最少有三个题目的分值等于或超过2分，第三个条件是在闯警觉性增高症状的五个问题上，最少有一个题目的分值等于或超过2分。基于上述标准，根据调查结果计算震后受害人的创伤后应激障碍发生率，发现创伤后应激障碍发生率为13.1%，通过抑郁症的临界数15计算震后受害人抑郁发生率，发现抑郁发生率为78.5%。

1.1.2 竞争模型的比较

为探究创伤后应激障碍潜在症状结构，需比较创伤后应激障碍模型中的DIS-IV模型、情感麻木模型、精神痛苦唤起模型和精神痛苦模型拟合度，根据拟合度筛选最优模型，为后续检测PTSD与震后受害人抑郁之间关系提供保障[6]。通过极大似然估计(ML)解决缺失值，通过x2/df、对比拟合指标(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)以及近似误差均方根(RMSEA)等指标分析模型拟合情况。各个模型的拟合程度如表1所示。

在拟合度分析的整体过程中，将x2/df低于5，CFI、TLI高于0.90，RMSEZ小于0.08作为评估模型拟合数据的规范要求。详细研究了情感麻木模型和精神痛苦模型之间的差异，因为两者是非嵌套模型，比较两个模型的BIC检测二者间差异。从表1中看出，情感麻木模型的BIC值为28 179.562，精神痛苦模型的BIC值为28 147.813，两个模型的BIC差值为31.749，得到的差值明显高于10，即两个模型之间差异较为明显，且情感麻木模型的BIC值高于精神痛苦模型的BIC值，即精神痛苦模型拟合度优于情感麻木模型拟合度。

比较四个模型可看出，O1 vs O2时，△x2的值为156.348，P小于0.001，即情感麻木模型拟合度优于DIS-IV模型拟合度，同理，精神痛苦模型、精神痛苦唤起模型拟合度优于DIS-IV模型拟合度，精神痛苦唤起模型拟合度优于情感麻木模型拟合度和精神痛苦模型拟合度，即四个模型中精神痛苦唤起模型拟合度最高。

1.1.3 PTSD与抑郁间关系

通过上述四个竞争模型的比较获取拟合度最好的模型-精神痛苦唤起模型，建立震后受害人抑郁和精神痛苦唤起模型五个因子之间的相关路径，得到结构模型拟合指数相对较好，各指数数值分别为：x2值为381.652，CFI值为0.951，TLI值为0.934，SRMR值为0.042，RMSEA(90%CI)值为0.051(0.046～0.058)，说明可接受该模型。经过路径分析，获取精神痛苦唤起模型的五个因子与抑郁之间的相关系数表，相关系数表如表2所示。由表2可知，精神痛苦唤起模型的五个因子之间存在显著的正相关关系，其中五个因子的相关系数在0.683～0.953之间，精神痛苦唤起模型的五个因子与抑郁之间也存在着显著的正相关关系，相关系数在0.614～0.935之间，抑郁主要与精神痛苦唤起模型中的精神痛苦唤醒症状、麻木性症状两个因子有关。

通过Bootstrap分析研究精神痛苦唤起模型的五个因子和抑郁间相关系数。利用重复随机抽样的方法抽取样本，根据样本状况对精神痛苦唤起模型的五个因子和抑郁相关的结构模型进行拟合，保留精神痛苦唤起模型的五个因子和抑郁相关系数的估计值[7]，当在95%置信区间时，估计值中不包括1，就表明在95%的置信区间上精神痛苦唤起模型的五个因子和抑郁间相关系数显著不同于1，通过Bootstrap分析发现在95%的置信区间上，精神痛苦唤起模型的五个因子和抑郁间相关系数不包括1，即表2的结果是正确的。需对精神痛苦唤起模型外部区分校度进行判断，当精神痛苦唤起症状与抑郁间相关程度高于焦虑性唤起与抑郁间相关程度时，精神痛苦唤起模型外部区分校度高[8-9]。检验两个相关系数发现，在置信区间为95%时，显著水平P<0.001，即两个相关系数之间差距明显，表明精神痛苦唤起模型外部区分校度高。

通过上述研究得出震后医护人员判定受害人创伤后应激症状的有效标准是精神痛苦唤起模型，该模型中的精神痛苦唤醒症状、麻木性症状两个因子，可作为医护人员判定震后受害人抑郁情况的最有效标准。同时在判定过程中，医护人员还应考虑影响震后受害人的创伤应激影响因素，在此基础上采用合理措施实现震后受害人创伤应激的有效恢复。

表1 各个模型拟合度

表2 精神痛苦唤起模型因子与抑郁相关系数表

注：***表示P<0.001

表3 分层回归分析结果

注：*P<0.05,***P<0.001。

1.2 受害人创伤应激影响因素

将自变量设置为人口社会学变量、地震暴露变量、社会支持等社会环境因素和地震后其他心理疾患及心理干预等因素，将因变量设置为创伤后应激障碍，采用强迫进入法，令α=0.1，β=0.1，进行分层回归分析。分层回归分析结果如表3所示。从表3中可以看出，四个自变量都能对因变量产生影响，积极面对能促进创伤后应激障碍的恢复，其他变量均会加重创伤后应激障碍，应对上述因素进行详细分析，分析结果如下。

1.2.1 个体人口社会学因素

通过对创伤后应激障碍的影响因素调查分析发现，创伤后应激障碍的重要影响因素是受害人的人口社会学因素。在众多人口社会学因素中，对创伤后应激障碍影响最为强烈的是性别，震后女性受害人产生创伤后应激障碍的可能性会明显高于男性受害人，且震后女性受害人视点患病率也明显高于男性时点患病率。创伤后应激障碍的产生概率也与受害人的家庭居住地有关，假如受害人居住在城市，则受害人患有创伤后应激障碍的几率会降低，反之，如果受害人居住在农村，受害人患有创伤后应激障碍的几率会显著增加[10]。通过研究震后受害人状况还发现，创伤后应激障碍的产生还可能与民族因素有关，假设受害人是少数民族，那么受害人患有创伤后应激障碍的几率会显著增长，当受害人是汉族时，其患有创伤后应激障碍的几率会明显低于受害人是少数民族的患病几率，产生上述结果可能是由于少数民族与汉族的文化背景有显著差异，同时少数民族个体社会地位也与汉族有所区别。通过对个体人口社会学因素的探究，发现创伤后应激障碍的产生与个体人口社会学因素有显著关系。根据上述分析，在震后医护人员对受害人创伤应激进行恢复时，应充分考虑受害人个体差异，对不同的个体采用不同的心理危机防控干预方法[11]。

1.2.2 地震暴露等自然因素

通过对创伤后应激障碍的影响因素调查分析发现，创伤后应激障碍的产生与地震灾害暴露经历、地震给受害人带来的经济损失有明显关系。经过调查分析发现，当受害人距离震源较近时，受害人患有创伤后应激障碍的几率较高，反之，受害人患有创伤后应激障碍的几率较低，这种现象的出现可能和地震过程中对环境和受害人心理造成的损害状况有关联。产生创伤后应激障碍的危险因素是地震所造成的的损害程度。当受害人亲眼看见地震过程中出现的伤亡状况，或者在地震过程中受害者曾是被掩埋的一员时，可能会增强受害人患有创伤后应激障碍的几率。当受害人在地震过程中有亲人朋友死亡或者损伤程度较大，受害人患有创伤后应激障碍的可能性会增加。除此之外，假如受害人在地震过程中看到遗体和残缺的肢体、在地震中受到损伤挥着震后生活发生翻天覆地的变化，都会导致受害人患有创伤后应激障碍几率增强，而地震后受害人房屋倒塌或者财产遭到破坏会导致受害人患有创伤后应激障碍几率大于没有经受过上述现象的受害人[12]。经过上述分析发现，受害者患有创伤后应激障碍几率与地震造成的破坏程度之间呈现显著的正相关关系，当地震破坏程度逐渐增长时，受害人患有创伤后应激障碍的几率也会逐渐增加，则受害人创伤后恢复状况与地震带来的冲击有显著关系。

1.2.3 社会支持等社会环境因素

地震的产生会破坏外界自然环境，同时也会给受害人生活的社会环境带来巨大的影响。可能会导致受害人原有的社会关系出现断裂，受害人震后需重新建立新的社会关系。地震后国家、社会和个人会不断支持和伸出援助之手帮助受害人，对受害人各个方面的帮助会影响受害人心理健康发展状况。震后心理疾病常见的恢复变量是社会支持，因此应从社会支持的角度考虑受社会支持程度与受害人创伤后应激障碍恢复几率间的关系。经过调查研究发现，社会支持是一种重要因素，能有效缓解震后创伤后应激障碍等心理疾病。社会支持程度与受害人患有创伤后应激障碍几率间呈现显著的负相关关系。随着社会支持程度的不断增加，受害人的创伤后应激障碍恢复的几率会随之增加[13]。尽管从调查分析中发现社会支持程度与受害人患有创伤后应激障碍几率间呈现显著的负相关关系，但也不代表所有的社会支持都会降低受害人患有创伤后应激障碍几率。由于社会支持的多样化，不同的社会支持对震后受害人创伤后应激障碍的影响不同。当受害人从朋友获得情感支持时，能显著降低受害人患有创伤后应激障碍几率，同时社会上较为积极的新闻报道也会对受害人心理产生积极的影响，降低受害人患有创伤后应激障碍几率。但如果受害人的家庭内社会支持较低，会导致受害人创伤后应激障碍出现几率增加，反之，对受害人心理健康发展有积极影响。经过上述研究分析，发现在社会支持等社会因素方面对受害人进行心理干预治疗时，应建立社会支持体系，不断充实心理干预工具，为震后受害人创伤后应激障碍的恢复提供重要保障。

1.2.4 地震后其他心理疾患及心理干预等因素

震后受害人不仅容易患有创伤后应激障碍，还容易产生抑郁、焦虑等多种心理疾病，这些心理疾病与受害人创伤后应激障碍之间也存在着一定的联系。同时受害人震后成长与创伤后应激障碍之间也存在着正相关关系，震后受害人患有创伤后应激障碍程度越深，受害人震后成长时间越长，成长过程较为困难。经过研究前人的文献发现，创伤后应激障碍和受害人的核心信念、主动反刍和侵入性反刍之间有一定关联，其中侵入性反刍能调节创伤后应激障碍与受害人核心信念之间的关系，能够预测受害人创伤后应激障碍患病几率。针对震后受害人可能出现的创伤后应激障碍，应从心理干预角度对受害人心理进行干预，促进受害人心理健康发展。以汶川地震为例，在地震后，医护人员通过视觉暴露方法，将震后悲惨状况、震后重建家园和抗震救灾的整个过程展示给受害人，结合暴露疗法和其他疗法，有效缓解受害人创伤后应激障碍等症状[14]。因此心理干预对震后受害人创伤后应激障碍的恢复有着促进作用，医护人员可通过心理干预方法对震后受害人创伤后应激障碍进行恢复。

2 创伤应激恢复措施

上述震后医护人员对受害人创伤应激恢复建模的分析结果是：将精神痛苦唤起模型中的精神痛苦唤醒症状、麻木性症状作为医护人员判定受害人创伤后应激症状的有效标准，同时在判定过程中考虑震后害人创伤应激恢复的人口社会学变量、地震暴露变量、社会支持等社会环境因素和地震后其他心理疾患及心理干预等因素。医护人员针对建模分析结果采取的震后受害人创伤应激恢复措施如下。

2.1 个体干预

(1)医护人员帮助受害人梳理创伤性经历：医护人员应鼓励受害人通过表达性手段重新感知、复述地震过程中的创伤性经历，其中表达性手段包括联想、言语描述和回忆等。

(2)医护人员应帮助受害人缓解痛苦情绪：医护人员应向受害人解释情绪的由来和情绪具有的作用，帮助受害人理解情绪与个体、客体三者之间的关系，帮助受害人辨识现实与梦境之间的区别，使受害人清楚认识到焦虑情绪不会一直存在，实现创伤后应激障碍的控制。

(3)医护人员应帮助受害人重新建立应对创伤后应激障碍的方法：医护人员应利用多种技术，包括角色扮演、系统脱敏、箭头向下追问和空椅子技术等，使受害人感知内心情绪，在一起讨论情绪的产生和如何控制情绪，采用积极的应对方式去面对已经存在的问题，帮助受害人建立心理防御机制[15]。

(4)医护人员应培养受害人强化适应的积极方式：通过电话回访、布置治疗性家庭作业等手段，与社会支持方式相结合，对已经存在的积极行为进行巩固，同时不断建立积极的外界环境，提升受害人内心的积极性，改善受害人心理状况。

2.2 团体干预

将震后受害人分成若干小组，每个小组中配有一名医护人员，医护人员组织受害人陈述自身在地震中遇见的事情，讲述目前自身感受，组员之间相互分享信息相互讨论如何在今后积极乐观的面对生活。将团体干预过程分成六个时期。

(1)介绍期：医护人员向受害人说明团体干预治疗的规定，对团体中每个受害人的基本情况进行保密处理，除团队成员外，绝不外传。让团体中的每个受害者做自我介绍，使团队成员间相互了解。

(2)事实期：医护人员组织团成员依次讲述自身在地震中遇见的事情以及受害人目前所处状况。

(3)感受期：了解受害人在地震过程中的感受，并回想整件事情的整体感受，医护人员应组织受害人回想在地震之前是否有过相同感受。

(4)描述期：医护人员组织每一个受害人依次描述自己震后应激反应。应激反应包括食欲不振、失眠、受惊吓、不断回想创伤性事件等，同时询问在震中和震后自身非同寻常的体验，震后受害人生活的变化情况，组织受害人之间相互讨论地震对他们的生产和生活方式造成多大的影响。

(5)辅导期：医护人员应对受害人科普正常应激方式有哪些，使受害人理解应激行为，动员团队之间的受害人互相鼓励和支持，探讨积极应对方式，根据团队间受害人心理差异，提出不同的解决方案，改善受害人心理状况，促进受害人心理健康。

(6)恢复期：医护人员回答受害人提出的问题，总结整个谈话过程，将每个受害者相同的状况重新阐释，小组之间各个成员相互鼓励。

2.3 药物治疗

当前较为合适的治疗包括两种方式，一种是将西西里干预疗法和其他疗法相结合，缓解急性症状，另一种是生物治疗。经过调查分析发现，有两种抑制剂的临床效果较好，分别是单胺氧化酶抑制剂和二环抗抑郁剂，当医护人员采用药物治疗受害人时，应结合心理社会康复治疗和心理干预治疗，从多维度考虑创伤后应激障碍。受害人个体的情绪与改善的躯体症状成显著正相关，当震后受害人产生创伤后应激障碍时，医护人员应及时根据受害人个体躯体症状，对受害人实施药物治疗，药物治疗的目的不仅仅是环节受害人身体上的疼痛，还能缓解创伤后应激障碍、改善受害人器官功能，促进受害人身体和心理健康。

3 结论

在地震后灾民心理问题的高发期是震后3个月到数年，灾民在地震后经历迷茫期后，随着不断推进的时间，媒体会减少对灾民的关注程度，社会支持也会逐渐降低，这时灾民会处在一个低迷期，孤独、悲伤等情绪会席卷灾民的心理，灾民可能会有自杀倾向。这就要求我们在震后不仅要重新建立灾民的家园，也要对灾民的心理建设进行重新构建。初期地震所造成的心理损伤受害人自身可能感受较小，到后期发展较为严重时，医治较为困难。因此，分析震后医护人员对受害人创伤应激恢复建模过程，确保医护人员及时发现受害人存在的创伤后应激障碍症状和影响因素，并采取针对性措施对受害人进行创伤应激恢复，改善受害人心理状况，促进受害人心理健康发展。