彩色多普勒检测子痫前期胎儿大脑中动脉血流动力学变化对不良妊娠结局的预测价值*

廖桂英， 段庆红**， 周舟， 石兢恒

(1.贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附院 产前诊断中心 产科超声部， 贵州 贵阳 550004)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，发生率为5%～12%。HDP包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，其中子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周后发生、呈进行性发展，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，尤其是在低中等收入国家多见[1-4]。早发型重度子痫前期孕妇的分娩时机是目前产科医生重点关注的问题，也是一个研究热点。大脑中动脉(MCA)是颅内血管环最长的一个分支血管，大脑半球一半以上的血液主要是由MCA供应[5]。胎儿颅脑对宫内缺氧相对较敏感，用彩色超声诊断仪检测胎儿MCA多普勒频谱血流动力学参数，对胎儿宫内缺氧进行判断。研究表明，子痫前期胎儿MCA血流频谱阻力参数降低，这是大脑中动脉代偿性扩张的表现，使脑血流量增加，以保障胎儿颅脑的血液供应，此即“脑保护效应 ”[6-8]。但胎儿MCA多普勒超声检查尚未在随机试验中得到评估，临床也没有因为胎儿MCA异常发现对妊娠结局影响的相关报道，本研究应用彩色多普勒超声检测中晚孕期子痫前期胎儿大脑中动脉血流动力学变化、并分析其应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年12月-2018年12月住院的子痫前期孕妇35例作为子痫前期组，24～45岁、平均(31.57±5.86)岁，孕24～39周、平均(31.57±3.64)周。子痫前期的诊断标准参照2018年人民卫生出版社出版的《妇产科学(第9版)》[2]，经临床检查排除了其他妊娠并发症。此外，随机选取同期接受健康产前检查的正常妊娠孕妇35例设为正常妊娠组，年龄19～44岁、平均(31.60±5.41)岁，孕周23～37周，平均(31.17±3.74)周。两组孕妇年龄、孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器设备和测定方法

仪器为荷兰飞利浦公司Philips iU22 及韩国三星麦迪逊H60彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率为1～5 MHz，将模式设为产科模式，常规对胎儿进行双顶径、头围、腹围及股骨长度等基础生物学指标测量，估测胎儿体质量，评估胎盘、羊水情况；应用彩色多普勒功能检测胎儿MAC血流频谱，至少获取4～6个形态相同且整齐清晰的图像，无杂波干扰，冻结图像后，用仪器的自动包络功能对波谱进行自动测量，记录血流频谱参数，包括大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA PSV)、大脑中动脉舒张末期血流速度(MCA EDV)、 大脑中动脉搏动指数(MCA PI )、 大脑中动脉阻力指数(MCA RI)以及大脑中动脉收缩期与舒张末期血流速度比值(MCA S/D )等。

1.3 观察指标

收集两组孕妇文化程度、孕次、产次、孕前体质量指数(BMI)、有无高血压家族史等临床资料，Logistic回归分析这些指标与子痫前期的关系。比较两组胎儿MCA PSV、MCA EDV、MCA PI、MCA RI、MCA S/D。随访两组孕妇妊娠不良结局的发生率，包括：低出生体质量儿、胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、新生儿窒息、胎儿宫内死亡、引产及死产等。通过ROC曲线分析筛选MCA频谱参数中对不良妊娠结局有预测价值的指标，估算其预测界值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 子痫前期的危险因素

对孕妇文化程度、孕次、产次、孕前BMI、有无高血压家族史等因素与子痫前期的关系进行单因素Logistic回归分析，发现文化程度、孕前BMI、高血压家族史与子痫前期患病有关；将上述3个指标纳入多因素回归分析，结果显示，文化程度为子痫前期的保护因素(OR=0.517)；孕期BMI、高血压家族史为子痫前期的独立危险因素(OR=1.322、2.931)。见表1、表2。

表1 子痫前期危险因素的单因素 Logistic回归分析Tab.1 Univariate Logistic regression analysis of risk factors for preeclampsia

表2 子痫前期危险因素的多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for preeclampsia

2.2 胎儿MCA血流动力学参数

结果显示，子痫前期组MCA EDV高于正常妊娠组，MCA S/D、PI及RI均显著低于正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组孕妇MCA PSV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 妊娠结局

子痫前期组胎死宫内、死产或引产13例(37.1%)，不良妊娠结局25例(71.4%)；正常妊娠组胎死宫内、死产或引产0例，不良妊娠结局2例(5.7%)；子痫前期组明显高于正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 胎儿MCA血流动力学参数对不良妊娠结局的预测价值

选取胎儿MCA多普勒频谱血流动力学阻力指标MCA PI、MCA RI、MCA S/D作ROC曲线，评价其对不良妊娠结局的预测价值，结果显示，MCA PI、MCA RI、MCA S/D对不良妊娠结局的发生均有一定的预测价值(P<0.05)。见图1、表4、表5。

指标不良妊娠结局AUC面积标准误POR 95%CI下限上限MCA PI0.7050.0650.0040.5770.832MCA RI0.7150.0630.0030.5910.839MCA S/D0.7110.0640.0030.5850.836

表5 胎儿MCA PI、RI及 S/D对不良妊娠结局的预测界值、灵敏度、特异度及Youden指数Tab.5 The predicted thresholds,sensitivity,specificity and Youden index of PI,RI and S/D for adverse pregnancy outcomes

3 讨论

本研究结果显示孕前BMI、高血压家族史为独立危险因素，提示孕前体重过重、有高血压家族史的妇女患子痫前期的危险性较大；而文化程度是子痫前期的保护因素，即文化程度较高的孕妇患子痫前期的风险相对较小。

研究表明，育龄期肥胖妇女，尤其是BMI>30 kg/m2时，孕期患子痫前期、妊娠期糖尿病等的风险明显增加[9-12]，但还有待于更深入研究以进一步阐明其具体作用机制。糖尿病、肥胖、高血脂、高血压、高血黏度等均为具有易患倾向的遗传体质[13-14]。另外，孕妇文化程度高低与子痫前期的发生具有一定的相关性[13-16]。文化程度相对较高的孕妇其子痫前期的患病率较低，相反文化程度低的孕妇则子痫前期发病风险较高，原因有可能是文化程度较高的孕妇具有比较高的孕期保健知识及意识，能够及时定期、规律地进行产检，能得到比较高的孕期保健服务；而文化程度低的孕妇则缺乏对子痫前期的认识及对其的防范意识，无法认识到该病的凶险性，不重视围产期保健，故而常常延误治疗。

通过随访两组孕妇的妊娠结局发现，35例子痫前期患者中共有13例胎儿死亡(包括胎死宫内、引产)，发生率约37.1%，而正常妊娠组未发生胎儿死亡。子痫前期组剩下未发生胎儿死亡的22例孕妇中，有12例发生早产、低出生体质量、胎儿窘迫等不良结局，而在正常妊娠组，仅有两例发生不良结局，其中一例为胎儿窘迫，另一例为低出生体质量儿。两组胎儿MAC各频谱参数比较结果显示，MCA PSV两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。有文献指出MCA PSV是协助诊断胎儿贫血最佳的无创方法，而对胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫的诊断意义并不大[17-18]。因此，在临床实践中，MCA PSV常作为一种检测胎儿贫血的安全无创的方法[19]，但目前还需更多的研究来验证MCA PSV在胎儿宫内缺氧中的临床价值。正常情况下，胎儿脑循环保持着高阻力，在整个心脏周期中都有持续的前向血流。随着孕周逐渐增加，MAC血流阻力逐渐减低，血流速度逐渐增高。当胎儿宫内出现缺氧时，血流重新分配，脑部血管扩张，MAC血流阻力降低，血流速度增加，脑血供增多，以保证大脑的血液供应，此效应即称为胎儿自身的“脑保护效应”，血液优先被重新分配到大脑、心脏和肾上腺，而供应下肢、肝脏、肾脏及肠道的血液减少[20-21]。多普勒超声上，脑保护效应的特点是MAC的舒张末期流速增加，表现为PI降低、RI、S/D值下降[5]。本实验结果显示：子痫前期组MCA EDV高于正常妊娠组，MCA S/D、MCA PI、MCA RI均低于正常妊娠组，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.001)。表明子痫前期时，母体子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，母体-胎盘循环以及胎盘-胎儿循环阻力增加，供血不足导致胎儿缺血缺氧，胎儿随即进行血流重新分布，从而解决供氧不足的情况，保证心、颅脑等重要器官的血供。

在MCA血流动力学参数预测不良妊娠结局的试验中，MCA PI、MCA RI、MCA S/D对胎儿发生不良结局均有一定的预测价值(P<0.05)。由ROC曲线的最佳的诊断界值点可知，MCA PI预测胎儿不良结局的界值分别为1.38，灵敏度为59.3%，特异度为87.5%，Youden指数为0.38；MCA RI预测胎儿不良结局的界值分别为0.76，灵敏度为66.7%，特异度为69.8%，Youden指数为0.36；MCA S/D预测胎儿不良结局的界值分别为4.16，灵敏度为70.4%，特异度为69.8%，Youden指数为0.40。总体来说，三者AUC曲线下面积均位于0.7～0.9之间，对胎儿不良结局的预测价值都不是很高。而且临床认为，大脑保护效应仅仅只是胎儿适应性的代偿状态，并不是孕妇终止妊娠的临床指征[22]。此外，MAC RI下降仅仅只限于胎儿缺氧的早期阶段，一旦宫内缺氧病情进一步加重，脑血管则失代偿，胎儿脑水肿，脑保护效应就会消失，因此临床上常常出现MAC频谱阻力参数正常而胎儿宫内死亡的现象。因此，临床实际工作中，应联合利用多个指标全面分析胎儿宫内状况，以免产生不必要的临床干预而导致医源性早产，同时也尽量避免胎儿因评估不全面而救治不及时导致其胎死宫内。

综上所述，育龄期妇女应该加强健康教育与管理，合理控制饮食、适度参加体育锻炼，将BMI维持在正常范围内，避免过度肥胖，以减少孕期不良并发症的发生。子痫前期患者胎儿MCA、MCA/UA相关阻力指标均下降，MCA PI、MCA RI、MCA S/D对胎儿发生不良结局的预测价值中等，还应联合多项指标全面客观地评价子痫前期胎儿的血液循环及其宫内状况，如母体子宫动脉、脐动脉、静脉导管、脐静脉、胎心监护等多根血管、多种方法综合分析，尽可能地减少母儿不良结局。