北京地区二级以上口腔医疗机构资源配置及诊疗服务开展现况研究

李玥 王亚东

摘要：目的  调查北京地区二级以上口腔医疗机构资源配置及诊疗服务开展现况。方法  2017年对北京地区二级以上口腔医疗机构（综合治疗台≥4台）进行现场调研，对各项评价指标分类汇总、分析。结果  三级口腔医疗机构的牙科综合治疗台和口腔医师数量多集中在10～19台/人次，日均门诊量集中在50～150人次/d，医疗总量多≥1000万元/年，口腔医师多为硕士学历、中级职称。二级口腔医疗机构多<10台/人次，二级口腔医疗机构的日均门诊量多<50人次/d，医疗总量多≤500万元/年，口腔医师多为本科学历、初级职称。三级、二级口腔医疗机构在口腔种植和口腔正畸专业开展方面有显著性差异;美学根尖手术、激光治疗、冠延长术等诊疗技术开展方面有显著性差异。结论  口腔医疗机构医疗质量管理水平及口腔医师工作效率需提高，应尝试进行口腔医疗机构医疗诊疗功能定位研究，探讨如何高质高效地发挥口腔医疗机构的服务功能。

关键词：二级;口腔医疗机构;资源配置;诊疗服务;技术开展;调研

中图分类号：R197.3                                  文獻标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.042

文章编号：1006-1959（2019）04-0129-05

Abstract：Objective  To investigate the current situation of resource allocation and diagnosis and treatment services for dental care institutions above the second level in Beijing. Methods  In 2017， an on-site investigation was conducted on the second-level oral medical institutions in Beijing （≥4 comprehensive treatment stations）， and the evaluation indicators were summarized and analyzed. Results  The number of dental comprehensive treatment tables and dental doctors in the three-level dental institutions was concentrated in 10～19 units/person， the daily average outpatient volume was concentrated in 50～150 person-times/d，the total amount of medical care is mostly ≥10 million yuan/year.Most of the dentists are master's degree and intermediate title. Most of the secondary oral medical institutions are <10 units/person， and the average daily outpatient volume of the secondary oral medical institutions is mostly <50 person-times/d， and the total medical expenses are mostly ≤5 million yuan/year. The dental doctors are mostly undergraduate and junior professional titles. There are significant differences in the development of dental implants and orthodontics in tertiary and secondary dental institutions; there are significant differences in the development of aesthetic techniques such as apical surgery， laser therapy， and crown extension. Conclusion  The medical quality management level of oral medical institutions and the work efficiency of dentists need to be improved. It is necessary to try to conduct research on the positioning of medical diagnosis and treatment functions in oral medical institutions， and explore how to play the service functions of oral medical institutions with high quality and efficiency.

Key words：Grade II;Oral medical institutions;Resource allocation;Diagnosis and treatment services;Technology development;Research

北京市口腔医疗质量控制和改进中心（以下简称“中心”）于2005年9月成立，宗旨是完善北京市口腔医疗质量控制和改进管理体系，规范口腔医疗行为，提高口腔医疗质量，保证人民群众的利益[1]。“中心”成立之初，开展了调研工作，了解了全市所有医疗机构开展口腔业务的情况，根据发现的问题开展了文件制定、培训、评价等工作。经过十年时间，北京地区口腔医疗机构规模、业务开展内容及水平等都有了很大变化，为掌握北京地区口腔医疗资源配置及服务现状，制定适宜的口腔行业标准，促进口腔医疗质量持续改进，“中心”自2017年开始，对北京地区二级以上口腔医疗机构资源配置及诊疗服务开展现状调研，现将调研结果报道如下。

1对象与方法

1.1调研对象  2017年3月～10月通过北京市公共卫生信息中心和16个辖区的卫生计生委获得三级、二级口腔医疗机构信息列表，选择综合治疗台≥4台的医疗机构作为调研对象：三级口腔医疗机构60家，二级口腔医疗机构59家。

1.2调研方法  采用德尔菲法，设计《北京市医疗机构口腔医疗状况调查表》;“中心”向北京地区三级、二级口腔医疗机构下发调查表，机构填写相关信息。“中心”派出调查员随评价专家到达机构现场，向科室相关负责人核实填写信息的全面性和准确性，收集调查表，进行统一整理，录入Excel软件，导入SPSS19.0建立数据库。

1.3调研内容

1.3.1北京地区三级、二级口腔医疗机构规模  城郊分布，牙椅数，床位数，夜间急诊开设情况，年度门急诊人次，医疗总量等。

1.3.2北京地区三级、二级口腔医疗机构资源配置情况  ①人力资源配置情况：医师数量、性别、年龄、职称、分布等;②设备配备情况：X线牙片机、曲面断层X线机、CBCT、牙科显微镜、激光设备、椅旁CAD/CAM、石膏灌模机等的配备情况。

1.3.3北京地区三级、二级口腔医疗服务提供状况  专业设置情况，口腔医疗各专业诊疗技术开展情况等。

1.3.4体现口腔卫生服务效果的指标  ①体现口腔诊疗服务规范性的指标：种植导板使用率、拔出智齿术前拍曲面断层率等;②体现口腔诊疗服务质量的指标：拔牙术后出血率、干槽症比率等。

1.4统计学方法  运用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1基本情况  北京地区三级口腔医疗机构和二级口腔医疗机构在牙科综合治疗台的数量、夜间急诊的设置、医护人员数量、日均门诊量等方面存在一些差异。三级口腔医疗机构的牙科综合治疗台和口腔医师数量多集中在10～19台/人次，二级口腔医疗机构多<10台/人次;口腔护士三级机构多集中在5～10人次，二级机构多<5人次;三级、二级医疗机构医护比多>2，且各有2家机构未配置护士。21家三级机构开展夜间门诊，二级机构仅7家开展。三级口腔医疗机构的日均门诊量集中在50～150人次/d，医疗总量多≥1000万元/年;二级口腔医疗机构的日均门诊量多<50人次/d，医疗总量多≤500万元/年，见表1。

2.2资源配置情况

2.2.1人力资源配置情况  调研结果显示：北京地区三级、二级医疗机构口腔医师女性约为男性口腔医师的2倍;年龄25～34岁的青年医师为主力军;三级医疗机构口腔医师多为硕士学历，二级机构多为本科学历;职称方面，三级机构口腔医师多为中级职称，二级机构口腔医师多为初级职称，见表2。

2.2.2设备资源配置情况  北京地区三级医疗机构X牙片机配备率为100.00%，二级机构为91.53%;曲面断层及CBCT配备率三级机构分别为78.33%和43.33%，二级机构较三级机构均减少20%左右;三级机构显微镜、激光、CAD/CAM、石膏灌模机的配备率均在30%左右，二级机构的配备率约为三级机构的一半。统计学结果显示，北京地区三级、二级口腔医疗机构口腔设备资源配置比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3医疗服务提供情况

2.3.1技术开展情况  三级、二级口腔医疗机构在种植和正畸专业开展方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）;牙体牙髓、修复、牙周、牙槽外科专业比较，差异无统计学意义（P>0.05）;美学根尖手术、激光治疗、冠延长术、截根术、唇侧隐形矫治及颌骨囊肿技术在三级、二级口腔医疗机构开展方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3.2卫生服务效果情况  ①体现口腔诊疗服务规范性的指标：〗〗14.04%，二级机构3.38%;〗〗层率：三级机构84.95%，二级机构90.15%。②体现口腔诊疗服务质量的指标：〗〗构为2.90%，二级机构4.13%;〗〗1.45%，二级机构1.67%。

3讨论

3.1北京地区三级、二级口腔医疗机构规模及资源配置存在差异  本次调研结果显示：三级口腔醫疗机构70%集中在城区，二级口腔医疗机构城郊分布约为1∶1，这与北京地区所有口腔医疗机构城郊分布不均的现象一致。三级口腔医疗机构口腔医师及护士的数量约为二级机构的2倍，日均门诊量及医疗总量约为二级机构的3倍。说明大量患者涌向口腔专科医院和三级医院口腔科室，大型医院人满为患，基层医疗机构患者相对不足，形成了一方面医疗资源总量不足群众就医困难，另一方面大量医疗资源被闲置的矛盾局面，口腔卫生资源利用效率不高。在人力资源配置方面，北京地区三级、二级口腔医疗机构在学历构成和职称构成上存在差异，三级机构口腔医师多为硕士学历、中级职称;二级机构多为本科学历、初级职称。张紫云[2]等研究表明，北京地区高学历、高职称的口腔人力资源集中在城区，不仅如此，还集中在口腔专科医院和三级综合医院口腔科。口腔设备是重要的口腔医疗卫生资源，是开展口腔医疗卫生服务的基本保障，其配置状况直接影响着口腔医疗卫生服务的能力[3]。调研结果显示：北京地区三级、二级口腔医疗机构口腔设备资源配置有显著性差异，这与胡海龙等研究结果[3]。

3.2北京地区三级、二级口腔医疗机构医疗服务提供及技术开展项目基本无异  “中心”在此次调研工作中统计了各医疗机构门诊患者前五名的诊断，统计结果显示：三级、二级口腔医疗机构接诊的门诊患者中，排名前五的诊断依次是龋病、牙髓炎、牙周炎、根尖周炎及牙列缺损。在口腔专业及技术开展方面，牙体牙髓、牙周、修复、牙槽外科专业三级、二级机构差异无统计学意义（P>0.05）;大多数技术项目如内科的镍钛根管预备、翻瓣术、膜龈手术等，外科的微创拔牙，修复的全瓷、精密附着体等、正畸的隐形矫治、种植支抗等，统计结果均显示三级、二级口腔医疗差异无统计学意义（P>0.05）。这说明了无论哪个等级的口腔医疗机构，开展的医疗技术以及提供的医疗服务基本上是无异的。究其原因，可能与疾病患病率高，技术本身比较成熟和普遍，技术要求不高有关;还可能与开展技术的硬件条件、设备条件等要求不高有关。

3.3存在问题及建议

3.3.1不同级别口腔医疗机构开展的医疗服务内容没有差异性  “中心”调研结果显示：三级、二级口腔医疗机构规模及资源配置不同，而提供的医疗服务内容基本无异，两者存在着矛盾关系，这揭示了北京地区不同层级间的口腔医疗机构医疗功能定位不清的问题，也与我国大医疗存在的问题是一致的。我国医疗机构的功能定位一直以来比较模糊，层级间、综合和专科间、区域间的医疗机构功能和分工不明确，导致医疗资源重复配置、机构间功能错位发展不明显，引致“大医院看小病，小医院无病可看”的扭曲格局[4]。2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了各级医疗机构诊疗服务的功能定位。聚焦到口腔医疗，与全身性疾病不同，口腔疾病对治疗的操作要求超过了对诊断的要求，精细的治疗操作技术是口腔诊疗的关键，与大医疗有着明显不同的工作特点[5]。在新医改、分级诊疗、医联体建设、医师多点执业等政策背景下，为口腔医疗资源的合理、优化配置提供了有利契机：应积极落实分级诊疗政策，尝试进行口腔医疗机构医疗功能定位研究，探讨如何高质高效地发挥口腔医疗机构的服务功能，使口腔医疗服务能力更好的满足人民群众日益增长的口腔健康需求，实现系统功能最大化。开展研究时需注意不要照搬大医疗的功能定位，须考虑口腔诊疗的的特殊性，同时借鉴国外口腔医疗分级诊疗模式。

3.3.2口腔医师工作效率需提高  口腔医疗机构和人力资源是口腔卫生资源的核心部分，是口腔卫生服务发展的先决条件，并直接影响着口腔卫生服务的能力[6]。世界上大部分国家和地区都有牙科医师、牙科助手、牙科实验技工、牙科治疗士等人力类型，在我国牙科人力的结构则较为简单，主要由医师、护士和技工等组成。北京地区牙医、护士、技工比例约为3∶1∶1，低于推荐的比例1∶2∶1[6]。本次调研结果也显示：50%以上的三级、二级口腔医疗机构医护比>2，三级口腔医疗机构每名医师平均每天接诊患者5.3人次，二级机构4.0人次。由于护士比例少且很少有辅助人员，一些医疗机构的口腔医生必须承担起护士的工作，这样一来许多简单的工作花费了医生的过多时间与精力，造成口腔医生资源过度的浪费[7]。因此，应合理改善医护技工的比重，最大程度降低口腔医师的时间浪费，促使其工作效率提升，相应的实现生产量的增加。其次应该建立激励机制，提倡并且大力鼓励口腔人力顺向流动，对口腔人力结构进行自动调整，促使工作效率得到提升[8]。还有需要引起注意的一點是：三级、二级口腔医疗机构女性口腔医师仅占32.60%，低于张紫云等研究[2]显示北京地区男性口腔医师占41.6%，也低于美国的85.9%及加拿大的80.2%。女性口腔医师和男性口腔医师的口腔医疗工作特点存在很大的不同，关注口腔卫生工作的不同性别人力需求是未来口腔卫生人力规划的重要方面[9]。

3.3.3口腔医疗机构医疗质量管理水平有待提高 “中心”自2005年成立以来，通过多种渠道组织过多次医疗质量管理相关培训，如病历书写规范、医疗纠纷预防与处理、口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化应用、修复模型质量评价标准、根管充填质量控制和评价标准等[10]。“中心”自2009年起对三级医院、二级医院开展医疗质量管理现场评价，评价结果显示医疗质量管理水平参差不齐，离散程度较大。本次调研结果也显示：体现口腔诊疗服务规范性的指标如种植导板使用率，三级口腔医疗机构为14.04%，二级机构3.38%;体现口腔诊疗服务质量的指标如干槽症比率，三级机构为1.45%，二级机构为1.67%。由此可见，医疗质量管理水平仍有一定提升空间。为了促进二级以上口腔医疗机构医疗质量管理水平的提高，行业管理部门、卫生行政监督部门、医疗机构等各方应从以下几方面加以促进：①加强专业指导和专业监督，为机构提供技术支持，促进口腔医疗质量管理措施的实施与落实;②卫生监督部门与行业管理部门应加强合作，行政力量与专业力量相结合，提升管理力度，促进医疗质量管理工作的质量持续改进;③口腔医疗机构应依法执业，规范诊疗;落实各项管理制度及措施;加强内部管理，优化服务流程;同时口腔科室主任应重视科室发展，加强细节管理，以保证医疗安全和医疗质量。

综上所述，只有口腔医疗机构自身加强内部管理，行业管理部门加强专业指导，卫生监督部门加大监管力度，三方共同努力，相互配合，充分发挥自身职能，才可有效促进口腔医疗机构医疗质量持续改进和提高。

参考文献：

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[4]张彦生，王虎峰.基于分级诊疗的公立医院功能定位探究[J].中国卫生经济，2017，36（9）：14-17.

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[10]李玥，苏静，郑东翔，李建英.北京地区民营口腔医疗机构医疗质量管理现状调查与分析[J].中国卫生质量管理，2014，21（4）：42-45.

收稿日期：2018-11-28;修回日期：2018-12-10

编辑/杨倩