肠息肉内窥镜下切除术后迟发性出血的相关因素分析*

唐林晨 陶国全 杨晓钟 孙素华 马 刚 戴伟杰*

肠息肉是临床上常见的消化系统疾病,其发病率的不断升高与消化内窥镜检查技术在临床上的广泛应用和普及有着密切的联系[1-2].绝大多数肠息肉患者并无明显症状,多数是在行肠镜检查或肠镜体检中无意发现,且内窥镜下切除是现阶段临床上治疗肠息肉的首选方案[3-4];而术后迟发性出血是目前肠息肉内窥镜手术的最常见并发症[5-8].由于目前鲜有对于肠镜下行息肉切除术术后并发出血的相关因素的研究报道,故本研究通过对确诊并行肠息肉镜下切除的患者资料进行回顾性分析,进一步探讨肠息肉术后并发出血的相关因素,旨在为内窥镜医师的操作提供理论依据.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年12月在南京医科大学附属淮安第一医院就诊手术的1190例肠息肉患者资料,所有患者均行内窥镜下切除手术,根据是否并发迟发性出血将其分为出血组(27例)和非出血组(1163例).出血组中男性24例,女性3例;年龄8~87岁,平均年龄(55±12.5)岁.非出血组中男性805例,女性358例;年龄12~78岁,平均年龄(53±13.8)岁.两者在年龄分布上无统计学差异,而在性别上男性术后并发出血显著高于女性患者.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①所有在医院行内窥镜下肠息肉切除患者;②切除方法为使用圈套器.

(2)排除标准:①结肠息肉有癌变;②息肉基底款使用黏膜切除方法;③肿瘤切除术后患者.

1.3 仪器设备

采用GIF-260型电子肠镜(日本OLYMPUS公司);SD-210U-10圈套器(日本OLYMPUS公司);ICC-200型高频电刀装置(德国ERBE公司);AGS CR4500型内窥镜用CO2送气装置(日本OLYMPUS公司);D-201-11802型透明帽(日本OLYMPUS公司);FD-410LR热活检钳、HX-610-90钛夹、HX-600-135钛夹以及NM-4L-1注射针等.

1.4 手术方法

(1)术前准备.所有患者术前行血尿便常规、血凝及心电图检查,均停用阿司匹林、华法林等抗凝药物一周以上,手术当日清晨口服恒康正清行肠道准备,待患者大便解出清亮稀水样后方可进行手术,并向家属交代手术的相关风险,详细告知手术的具体过程.

(2)肠息肉内窥镜下切除术.常规行肠镜检查,发现息肉后使用注射针进行黏膜下注射(生理盐水+去甲肾上腺素+美兰),病变抬起后使用圈套器圈套切除,电凝和电切时间比例为1∶1,如病变位置较偏可在肠镜头端附加透明帽辅助切除,创面依据其大小及位置选择不同数量及方式的钛夹夹闭.

(3)术后并发出血内窥镜下止血.使用Olympus GIF-260型治疗镜进境,用大量生理盐水冲洗吸引观察并寻找出血点,发现出血病灶后先行清除血凝块,后根据出血具体情况选择使用局部电凝、追加钛夹夹闭或尼龙绳缝合出血点的方式止血.

1.5 观察与评价指标

分析对比不同手术操作者完成的手术例数;观察记录手术患者的肠息肉数量、息肉大小、息肉部位、息肉类型、钛夹使用总数及钛夹夹闭方式以及术后是否并发内窥镜下止血的出血情况.

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行研究结果的统计分析,两组的基本临床特点计量资料结果以均值±标准差(±s))表示,两组比较采用独立样本t检验,计数资料采用x2检验,所有数据均以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者手术操作者及患者性别比较

两组手术操作者中,出血组由主治医师、副主任医师和主任医师完成手术操作分别为16例(占59.3%)、6例(占22.2%)和5例(占18.5%);非出血组中分别为698例(占60.0%)、158例(占13.6%)和307例(占26.4%);两组比较差异无统计学意义(x2=2.98,P>0.05).两组患者性别中出血组男性和女性分别为24例和3例,非出血组中分别为805例和358例,两组性别比较差异有统计学意义(x2=4.83,P<0.05),见表1.

表1 出血组和非出血组患者手术相关资料比较(例)

2.2 两组患者息肉部位及息肉分类比较

(1)息肉部位.出血组息肉部位为直肠2例(占7.4%),乙状结肠15例(占55.6%),降结肠0例(0%),横结肠3例(占11.1%),升结肠2例(占7.4%),混合5例(占18.5%);非出血组息肉部位中直肠223例(占19.2%),乙状结肠276例(占23.7%),降结肠74例(占6.4%),横结肠115例(占9.9%),升结肠84例(占7.2%),混合391例(占33.6%),两组息肉部位比较差异有统计学意义(x2=16.78,P<0.05),见表2.出血组占比较多的乙状结肠治疗过程见图1.

表2 两组患者息肉部位比较[例(%)]

图1 乙状结肠广基大息肉治疗过程内窥镜图像

(2)息肉分类.出血组中扁平息肉2例(占7.4%)(图4),亚蒂13例(占43.55%),长蒂6例(占22.2%),混合6例(占22.2%);非出血组中息肉分类中扁平息肉231例(占19.9%),亚蒂息肉740例(占63.6%),长蒂息肉85例(占7.3%),混合息肉107例(占9.2%).两组比较差异均有统计学意义(x2=46.39,P<0.05),见表3.

表3 两组患者息肉分类比较[例(%)]

(3)钛夹夹闭方式比较.出血组钛夹夹闭方式中水平为22例(占81.5%),垂直为1例(占3.7%),混合为4例(占14.8%);非出血组中水平为652例(占57.5%),垂直为186例(占16.4%),混合296例(占26.1%),两组钛夹夹闭方式比较差异有统计学意义(x2=7.05,P<0.05).

2.3 两组患者手术息肉数量及大小比较

出血组患者息肉数量平均为(2±1.7)个;钛夹使用总数平均为(4±3.1)个;非出血组患者息肉数量平均为(2±2.0)个;钛夹使用总数平均为(3±2.4)个,两组比较差异无统计学意义(t=13.28,t=11.03;P>0.05);而出血组患者息肉大小平均为(1.5±3.7)cm,高于非出血组患者的(0.8±1.7)cm,两组息肉大小比较差异有统计学意义(t=26.51,P<0.05),见表4.

表4 两组患者手术息肉数量及大小比较(±s))

表4 两组患者手术息肉数量及大小比较(±s))

组别 例数 息肉数量(个)钛夹使用总数(个)息肉大小(cm)出血组 27 2±1.7 4±3.1 1.5±3.7非出血组 1163 2±2.0 3±2.4 0.8±1.7 t值 13.28 11.03 26.51 P值 0.161 0.213 0.041

3 讨论

肠息肉是消化系统的常见疾病,绝大多数患者无明显不适症状,通常由便血、腹痛等其他不适症状行肠镜检查时偶然发现[9].肠息肉具有一定的遗传性和可生长性,肠息肉从小到大发展为管状腺瘤以至最后的癌变,是一个不断生长进展的过程[10-11].有报道显示,大肠肿瘤的绝大多数是由肠道的良性息肉转化而来[12].因此,临床上目前对大肠息肉处理的原则是:0.5 cm以下良性小息肉可以定期随访,0.5 cm以上或者已发生瘤变的息肉应尽早行内窥镜下切除[6,13-15].

目前,肠息肉内窥镜下切除手术已成为消化科的常见手术之一,而肠息肉手术的最常见并发症是术后的迟发性出血和穿孔,较之出血,穿孔的并发症较为严重,常常合并严重的腹腔感染,发现后行肠镜下穿孔的修补术常常非常困难,大部分的患者选择外科手术,但由于目前钛夹的广泛使用,穿孔的发生率已大幅减少[7,16-17].因而,术后迟发性出血是肠息肉内窥镜手术目前最为常见的术后并发症,大部分的出血无需特殊处理,经保守止血治疗后可停止出血,有小部分患者的出血保守治疗无效或出血量较大则需要进行内窥镜下的止血[5,18-20].本研究中需要内窥镜下止血的出血并发症发生率为2.27%(27/1190).

肠息肉术后出血的原因是临床关注的重点,搞清楚出血的高危因素对于预防出血起到重要的作用.本研究27例术后出血的患者急诊内窥镜下绝大多数表现为活动性渗血,只有一例患者呈搏动性出血,因而认为绝大多数肠息肉术后出血为创面及钛夹根部的局部渗血,极少部分可能是息肉基底部有小的动脉存在,在息肉切除中电凝时间不够或者创面钛夹夹闭时钛夹头端夹闭于小动脉中间导致术后搏动性大出血.

在本研究中发现肠息肉的大小和术后出血有明显的统计学差异,术后出血组的息肉要明显高于非出血组,这跟肠道大的息肉其基底的供血动脉比小的息肉要丰富且直径大有关,在手术过程中经常发现在大的息肉基底部常常有较粗的动脉血管存在,此时不必急于用钛夹夹闭创面,而是先行局部充分暴露电凝,再行钛夹夹闭,可有效预防术后的出血.

同时发现长蒂的息肉其术后出血概率较其他类型息肉也高,可能也与其基底的供血较为丰富及动脉血管较粗有关,对于此类息肉,通常可采用尼龙绳先行基底套扎后行圈套器圈套切除的方法预防术中及术后出血.尼龙绳在套扎时要注意松紧度的把握,太紧容易导致尼龙绳过早脱落继发出血,太过松又达不到止血的目的,本研究的经验是尼龙绳在收紧时缓慢进行,观察到息肉表面开始缺血,颜色变紫后表明尼龙绳收紧已到位,再进行套切治疗.

本研究发现,术后出血组和非出血组其男女比例有统计学差异,出血组中男性比例明显高于非出血组,这可能与男性患者依从性较差有关,往往会存在术后提早下床活动,在出血组男性中有6例患者术后未严格遵循医嘱卧床休息而导致术后出血.同时息肉的部位也是影响出血的一个重要因素,本项研究提示,位于乙状结肠部位的息肉容易发生术后出血,其原因可能是乙状结肠息肉常常位于结肠转弯处,创面及钛夹在术后结肠蠕动时容易发现刮擦,在此类结肠息肉中对于较小的息肉可直接行内窥镜下活检夹除,较大息肉在切除后可适当增加电凝比例,创面钛夹夹闭尽量要夹紧,减少术后钛夹过早脱落导致继发出血.

本研究发现,大肠息肉切除后钛夹的夹闭方式对术后出血也有一定的影响,对于创面钛夹的夹闭方式主要以垂直创面夹闭、基底横行夹闭以及混合夹闭三种方式为主,统计两组患者的钛夹夹闭方式显示,出血组钛夹垂直创面夹闭的比例要高于非出血组,且具有统计学意义,分析可能结肠的微小血管在穿行于结肠肌肉层后横行分布在黏膜下及黏膜肌层,垂直夹闭创面后形成钛夹和血管相交叉的情况,而于基底部横行夹闭则不会出现这种情况,故而术后的出血概率可能会更高.

多方面综合因素可导致肠息肉术后出血,息肉术后的出血是多因素综合作用,本研究结果提示,男性患者、乙状结肠部位息肉、长蒂息肉、较大的息肉以及创面垂直夹闭方式可能会增加术后息肉的出血风险,而与操作者职称年资、患者年龄、息肉数量以及钛夹使用总数之间无明显联系.