医德档案专业化管理的现实需求和理论路径

翟鹏

[摘           要]  医德档案在医德医风建设中具有考核评定、鞭策激励作用，而传统医德档案管理方法已经不能满足现代医学发展需要，医德档案专业化成为必然趋势，专人管理和信息平台能够将电子档案和0A系统以及医院网络平台有效衔接，实现了标准化、规范化管理，对促进和提升医德医风建设意义重大。

[关    键   词]  医德档案;专业化;路径

[中图分类号]  G271                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2019）20-0258-02

一、传统医德档案管理的弊端及困局

（一）传统医德档案管理发挥作用十分有限

传统纸质的医德档案一般实行定期考核，通常情况下一年汇总一次，进行年度考核，做得较好的医院也大多一年两次，纸质档案归档更新管理费时费力。因此，传统的医德档案作用仅局限在反映医院医德情况的总览和概况，只有规模效应和统计学意义的象征性，缺乏医德档案引导医德、医风向上向好改善的功能。不能及时反映医务人员在全年工作中的医德、医风表现，而且因为页数限制，往往一张纸涵盖不了医务人员受表扬、嘉奖、处分、惩罚等情况，不能全面反映医务人员的医德具体情况。同时，由于医德档案的时空限制，纸质的医德档案更不能及时记载更新医务人员所受到的患者表扬或批评情况。而且，对收到的表扬情况，往往能通过锦旗、表扬信等进行反馈，而受到批评却经常容易被忽略。这也使医德医风档案在提高医务人员服务水平和服务质量的作用上大打折扣。

（二）医德档案管理人员多为兼职，影响医德档案的管理水平和功能发挥

虽然很多公立医院非常重视医德、医风工作，在实际的工作中也采取了很多措施加强医德、医风的建设，特别是《关于加强公立医院党的建设工作的意见》（中办发〔2018〕35号）文件的出台，“建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德、医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度，实行医德‘一票否决制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩。”但作为直接反映医德表现的医德档案管理工作普遍缺少关注。在日常工作中，医德档案的管理人员往往是兼职人员，不能专心从事医德档案的管理，导致医德档案的建设工作不细致、不系统、不专业。而且，很多医德档案管理人员缺少档案管理方面的专业知识，缺少系统的档案管理培训，档案收集意识不够，不了解医德档案的重要性，严重影响了医德档案的收集整理工作，导致医德档案的作用很难发挥出来。

（三）医德档案难以发挥其作用

医疗质量的好坏取决于医务人员服务态度和技术水平两方面因素，而服务态度在一定程度上起着重要作用。同样的设备、同样的技术，由于医务人员的医德修养不同，在医疗实践中所发挥的作用和带来的结果也会不同。当前，很多公立医院的医德档案仍然采用传统的纸质档案管理手段，未积极使用电子化的医德档案管理手段对相关资料进行实时填报、跟踪和分析。究其原因是因为没有专业人员专职管理，缺乏有效的、较为先进的统计方法、检索工具。必然导致医德档案只停留在有的基层上，发挥作用就无从谈起了。

二、医德档案专业化管理的理论路径

目前，公立医院医德档案管理中存在管理机构和管理人员队伍结构不合理、医德档案管理手段滞后、医德档案没有发挥应有作用等问题。

1.现代人文医学需要专业化的医德档案管理人员，现代医学模式呼唤医务人员的价值回归，强化医学的社会性和对病人的情感关怀。医德在现阶段体现得尤为重要，专业化医德档案能够储存医务人员正能量、激发人性美。在医德档案管理中要实现专业化信息化还需要准备专业化的设备，比如，电脑、打印机、复印件、扫描仪、存储器等硬件设备，同时还有信息系统、档案管理软件等系统化配置。这就为专业化管理提供了物质基础。

2.医德档案的专业化管理能够有效破解传统医德档案空架子的难题，在分析以上问题的基础上，笔者提出了完善公立医院医德档案专业化管理的对策：提高对医德档案重要性的认识、采取医德档案网络化先进管理手段、丰富考核内容并与医务人员的奖惩直接挂钩。医德档案专业化人员的引入，能够有效破解档案收集、整理、编册、汇总、分析、应用方面的难题，加上电子化、网格化手段以及检索工具的引进，能够把文件、报表、图像、图表、录音、视屏等各种档案内容相嵌入医院信息化平台，实现医德档案的鲜活，使公立医院医务人员以高尚的医德、高超的医术为百姓服务，带动整个医疗卫生界医德医风建设的健康发展。

3.专业化医德档案能有效实现医务人员价值回归和价值引领。让医德医风建设成为切实可以裁量的坐标体系。表扬信、锦旗、牌匾、身边“最美医生”“最美护士”成为衡量和计量医务人员公平公正推优的价值通道。专业档案的功效同样能够鞭挞后进，患者投诉、医疗差错、医疗事故甚至收“红包”拿“回扣”，将永远钉在医德医风的耻辱柱上，警示意义大于惩罚实效。

4.在省城某大型三甲医院，院领导和医院职能部门十分重视本院的医德医风管理工作，从2008年至2012年不间断进行医德医风的收集和整理，对上述传统档案的管理存在弊端有着深刻的認识。2012年根据医德医风档案管理的发展趋势，经专家论证一致同意招标采购某知名大学科技信息公司的医德医风档案管理电子平台，该平台具有较高的兼容能力，对计算机操作系统要求不高。结合医院日常考核中的医德医风重点，该平台系统模块划分为档案填报、档案审核、档案查询、档案考评、考评统计、系统设置、权限设置等七大模块。2016年又在原有基础上增加了投诉建议模块和身边最美医生护士。该电子档案平台将重点设置在“档案填报”中，细分成了9大项、19个小项。系统还根据医德医风工作实际设置了5个一票否决项目。该系统每个考核主体都实行百分制，考评档次分为优、良、中、差。在档案填报结束后，医院可通过考评结果进行查看考评的档次。为配合该系统的使用，该院将每月的定期检查项目与该系统结合起来，将绩效扣分情况与科主任、护士长挂钩，将扣分项目具体到个人。与此同时，医院还与随访平台、第三方评价系统进行对接，每月进行汇总、总结，在核实后将批评意见加入考评档案中进行动态评分。

三、医德档案专业化管理的实施效果及应用意义

医德档案专业化管理实现了公立医院医德医风建设重要转变，面向现代医学和医疗体制改革，专业化的医德档案管理节约人力、节省空间，提高了效率。

（一）医务人员的医德、医风专业化管理实现了全过程的动态管理

专业化管理和信息平台的建设破除了以往纸质档案只能进行动态管理或者很少动态管理的桎梏，有效地建立起医务人员电子化档案，动态记录医务人员的各种身份信息，保证医务人员信息不会被漏记，医德医风存在的问题和收到的表彰奖励也应该在平台得到及时记录，有力保证了医德档案的完整、规范和全面。专业化管理能够实现医务人员医德档案的全覆盖和实时动态管理，职工入职、离职、退休、转岗可以很轻松切换。

（二）医务人员的医德、医风专业化管理实现了档案管理软指标向硬指标的转变

在以往的医德考评过程中，因医德考评标准由考评委员执行，现实操作中考评人员没有专人来做，大多由党办、纪检、医务科的工作人员兼职来完成，水平也参差不齐，导致每年的考评结果缺乏一致性和统计分析。专业化以后，很大程度上将以上软指标细化成易操作的硬指标，直接地反映医务人员的服务态度、水平和质量，不仅很大程度上方便了医务人员考评，将模糊的内容数据化、数字化，将认识不清的问题更加具体，方便了医务人员对考评标准进行清晰认识，能够及时纠正自己在医德、医风方面存在的问题，提高他们的自律意识，有力推动医院的医德、医风建设水平。

（三）医德档案专业化管理实现了医务人员医德行为的重大转变

由于专人管理的同一性及与绩效挂钩的实时性以及考核结果对每个医务人员进行公开，使医务人员对自己操作中的失误有了更加清晰的认识，对患者的具体需求有了明确的认知，也对医院医德医风行为规范进一步熟知。在医务人员当中促进了该医院正面人物典型及其事迹的宣传，有利于医务人员正能力的传播，起到激励先进、鞭策后进的重要作用。

四、医德档案专业化管理的未来展望

档案系统的专人管理还需要不断完善。在现实操作过程中，通过使用管理员与工程师的努力，该档案管理得到进一步完善，医务人员可以在使用该档案进行意见及建议的反馈，并对意见及建议的执行情况进行总结和评分，进一步推动医院的医德医风建设。

今后，檔案专业化管理的发展将向以下方向进行：为更加客观、真实地反映医务人员日常工作行为，从细节发觉、教育医务人员，提高其医德医风意识，对接第三方评价系统，主要包括患后随访系统和医德医风评价系统，将三个系统进行对接，将患者及家属的评价及打分情况在核实后直接与该档案的考评结果相结合，从而更加客观反映医务人员的医德水平，进一步提高该院的服务质量和服务水平。