深化县域医改的壶关探索

吴建平 施福瑞

人民健康是我国全面建成小康社会的基础，同时也是深化县域医药卫生体制改革的探索方向。壶关县作为山西18个试点县之一（长治市唯一试点县），坚持以习近平新时代特色社会主义思想为指导，认真落实省委、省政府及市委、市政府决策部署，以人民健康为中心，在巩固县乡医疗卫生机构一体化改革取得阶段性成效的基础上，发挥山西医改的试点“先锋”作用，对深化县域医药卫生体制改革的分级诊疗、现代医院管理、健康扶贫等方面进行了积极的探索。

坚持党的领导 加强党的建设

坚持党的领导，是我国特色社会主义最本质的特征，也是各級医院深化医改的独特优势。壶关县医疗集团深刻认识到加强基层党建的重要性，创新了基层党建工作的方法与路径，提升了医改攻坚克难的组织优势，确保了组织建设与事业发展相同步。

作风建设是医院党的建设的永恒主题，党的建设最鲜明的底色就是“严”。壶关县医疗集团始终把党风廉政建设工作放在重要地位，要求县直医院、各乡镇卫生院各负其责、分工协作，建立了齐抓共管的体制，并出台党风廉政建设和反商业贿赂的有关规定和举措，使党风廉政建设有章可循。同时，壶关县医疗集团加强职业道德教育，规范医德行为，牢固树立“以病人为中心”的理念和“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、文明行医”的行业风尚，营造安全、安心的就医环境。

分级诊疗的纵深探索

分级诊疗是医改攻坚阶段的重头戏，是缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。分级诊疗制度的内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。正如国家卫生健康委员会主任马晓伟所指出的“分级诊疗的核心就是资源的纵向流动”，壶关县医疗集团一靠改革，二靠发展，主要做了以下几方面探索。

一是深化县乡一体化改革，探索推行乡村一体化管理。2017年4月11日，壶关县公立医院管理委员会将3所县级医院、12所乡镇卫生院、3所分院（撤并乡镇后保留的基层医疗卫生机构）组建成一个独立法人——壶关县医疗集团，实现了三级医疗资源的有效整合和集团化运营，“六统一”管理落地见效。行政统一管理，壶关县医疗集团接管了辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的人、财、物，并首推行政统一管理，变各自为政为人财物、责权利相统一，实现了管办分离、政事分开;人员统一管理，壶关全县医院人员编制709名，在编人数596名，壶关县医疗集团根据运营中的实际情况，按照“老人老办法、新人新办法”，对现有在编医务人员实行备案制管理，由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配，进一步健全和完善了人力资源制度，在岗位聘任、薪酬改革、职称评审、继续教育等方面已逐步实现统一化的规范管理;资金统一管理，壶关县医疗集团对财务进行集中核算，优化了审批流程，建立了一套相应的成本归集，并根据新会计制度实行了财务信息化建设，统一了所有固定资产专用设备的管理系统，实现了资金合理规范的使用，各分院凭证、报表、资产登记、薪资核算、自动合并计税的统一，固定资产专用医疗设备补提折旧，固定资产变动、盘点、清查、维护项目的一目了然;业务统一管理，壶关县医疗集团实行分级诊疗双向转诊，在乡镇卫生院未做的检查，可到县级医院检查，集团内检查结果互认，并充分利用省“医卫双优下基层”活动和邀请各级专家，对所有医务人员进行统一培训，充分实现业务的统一管理;绩效统一考核，为实现人尽其才、才尽其用的科学用人机制，多劳多得、优劳优得的薪酬分配原则，壶关县医疗集团以工作量、工作质量、患者满意度等为基础，依据责、权、利相结合原则，制定了绩效考核办法，实行了“四挂钩、三倾斜、双考核、一拨付”的统一绩效考核;药械物资统一采购，壶关县医疗集团按照国家基本药物目录，严格实行“两票制”，各基层医疗机构集中采购，试剂、耗材统一价格、统一议价、统一优化基层医疗机构药品结算，最大限度地实现了统一采购的目的。

此外，壶关县医疗集团已全面推广了按病种付费为主的“打包付费”诊疗模式和“一站式”结算模式。定点医疗机构为参保住院患者提供“基本医保+大病保险+补充医疗保险”的“一站式”即时结算服务，参保住院患者出院时只需支付自付费用，其余费用通过定点医疗机构统一窗口享受“一站式”结算服务。

如果说，县乡医疗卫生机构一体化主要是解决乡村医生水平提高的问题。那么，乡村一体化主要解决的就是村医待遇的问题。壶关县医疗集团在“六统一”管理、打包付费等方面落地见效的基础上，积极探索推行乡村医疗卫生机构一体化管理，实现390个村卫生室与县乡医疗卫生机构的“三医”联动，实现医改的乡村目标。

二是提高了基层医疗服务的水平——“县强、乡活、村稳、上下连、信息通”。壶关县医疗集团在整合重组三级医疗机构的过程中坚持了“三个原则”：首先是合理布局，以县医院、县中医院和妇幼保健院为主题功能区，以乡镇卫生院为区域中心区，以村级卫生所作为辅助医疗区，构建了一体化医疗卫生服务体系;其次是突出特色，县医院重点打造综合性医疗机构，县中医院重点发展肾病、针灸、康复、理疗等业务，县妇幼院突出妇产儿科功能，重复设置科室一律取消，建立专科联盟;最后是“六个不变”原则，医疗集团和县级医院、乡镇卫生院全部设立集团分院。如今的壶关医疗集团形成了“一院、五部、八中心”的医疗卫生服务体系。“一院”即医疗集团;“五部”即人力资源管理部、财务规划管理部、药械物资管理部、医疗保险管理部、公共卫生管理部;“八中心”即消毒供应、临床检验、放射影像、心电诊断、远程会诊、病理诊断、医疗质量控制、信息管理等业务中心。

壶关医疗集团构建“三级医疗卫生服务网络”，实行“县院帮乡院、一科带一院”，对乡镇卫生院的管理和业务进行全方位的帮扶指导，通过沉下去服务百姓，服务基层。这样就形成了一种以卫生院为中心，依托县级医疗机构签约服务，辐射52个行政村的医疗保障系统，确保了全县人民都能享受到应有的医疗保障服务。

三是依托县级医院诊疗优势，做实做细家庭医生签约服务。壶关医疗集团依托医疗集团专科医生与乡村医生组成签约服务团队，提高家庭医生签约团队服务能力，依托县级医院诊疗优势，加大对患病群众的医疗跟踪服务。目前，壶关县共签约服务102696人，签约率35.2%。其中重点人群33345人，签约率65%。

在此基础上，壶关医疗集团还开展了“双签约”服务，组建117个家庭医生签约服务团队，为建档立卡贫困家庭提供“1+1+1”的“双签约”服务，因病致贫贫困人口签约覆盖率达100%。

建立健全现代医院管理的制度探索

壶关县医疗集团作为山西省首批试点单位，立足县情实际，勇于先行先试，积极探索建立健全现代医院管理制度。

壶关县医疗集团经过深入思考、讨论和探索，对建立健全现代医院管理制度形成了深刻的认识——从治理角度來讲，是解决医院集团的权力、能力、动力和压力的问题;从管理维度来说，是解决医疗集团公共资源的问题，实现配置资源和使用效益最大化。

改革之初，壶关就将政府办医、行业监管和集团医疗“三方责权”做出了明确规划，分责分权设置，做到了权责明确，高效统一。一是明确政府办医职能。壶关县政府专门成立以县长为主任，分管县长为副主任，有关部门负责人为成员的公立医院管理委员会，具体负责医疗集团的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等重大事项工作。壶关县医疗集团统一管理县乡医疗机构，实行“六统一”管理;二是明确行业监管职能。壶关县卫计局主要负责政策法规、行业规划和标准规范的制定和监督指导，加强对医疗集团的监管考核;三是明确医疗集团职能。坚持以党的建设统领医疗卫生工作，在组建集团的同时，专门成立集团党委和纪检部门，实行管委会和卫计党组“双重”领导，主要负责对全县医疗卫生机构人、财、物集中统一管理。

现代医院管理制度的要求之一，就是落实公立医院经营管理自主权，壶关县医疗集团以章程为统领，建立健全了内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等。去年1月～10月壶关医疗集团影像诊断中心接收乡镇卫生院转诊检查480人次、胃镜检查50余例，消毒供应中心接收县级医院83210包次、乡镇卫生院9630包次，心电诊断中心接收15人次，病理诊断中心接收15例次，临床检验中心接收738000人次。

建立健全现代医院管理制度从来就不是一蹴而就的事情，壶关县医疗集团在“七不变”（法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变）的前提下，考虑到人员编制和人事档案的固定关系，医疗集团工作人员只能是暂时抽调的实际情况，还将在绩效待遇和工作积极性方面进行更多的探索。

健康扶贫的内容探索

壶关县地处山西省东南部、太行山东南端，辖5镇7乡1个办事处，390个行政村，总人口30万，其中农业人口26万，是一个典型的山区县、农业县、国家扶贫开发重点县。“没有全民健康，就没有全面小康”。保障人民群众身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，也是扶贫的关键环节之一。近年来，壶关县医疗集团朝着四个目标（让贫困地区的人口能够看得起病、让他们看得好病、让他们看得上病、让他们少生病），通过提升医疗保障水平、实施分类精准救治、提高医疗服务能力、加强公共卫生服务等手段，确保贫困群众健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助，为打赢脱贫攻坚战提供了坚强有力的健康医疗服务保障。2017年9月4日，壶关健康扶贫工作获得国务院总理李克强的充分肯定。

一是实施健康扶贫工程。壶关县医疗集团大力实施“一二三”健康扶贫工程（一是抓住人才培养管理这一关键;二是落实阵地、待遇两个保障;三是做到健康教育、优质服务、药品供应三个到位），认真落实“三保险、三减免、三救助”健康扶贫特惠政策，提升医疗质量，实现了“五升三降”目标，贫困人口个人医疗费用降至10%，90%的患者在县域内就诊，65%的患者在基层就诊。

二是推进健康扶贫“双签约”服务。健康扶贫“双签约”主要目标任务是：家庭医生团队和乡村干部分别与农村贫困人口签约。由卫计部门按照各乡镇建档立卡贫困人口分布，采取“1+1+1”组合式签约服务模式，遴选乡村医生、乡镇卫生院临床医生和县级医疗机构专科医生组建家庭医生签约团队，与因病致贫、因病返贫群众“一对一”签约，强化健康服务守门人作用。乡村干部签约团队将健康扶贫政策传递到每一个签约对象，发挥政策保障领路人作用。壶关健康扶贫“双签约”工作进展顺利，健康扶贫“双签约”共覆盖全县390个行政村，涉及9974户建档立卡“因病致贫、因病返贫”贫困户，共19452人，签约服务覆盖率100%。

三是实施健康扶贫“一站式”结算。由县直3个医院确定专人对建档立卡贫困户进行基本医保、大病保险、补充医疗保险等按照政策规定统一审核并同步报销结算。在人社局、民政局、保险公司等对县医院数据接口未统一的情况下，按确定的标准在有关部门领取票据由人工予以核定，实行医院先行垫付、医院审核、统一结算的方式，由医院每月25日报有关部门审核，下月5日前有关部门足额拨付给医院，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”即时结算。

四是进行专项健康扶贫督导工作。去年以来，壶关县卫计局专门成立了12个督导组，开展健康扶贫领域督导指导和实地调研，检查基层医疗机构对健康扶贫相关政策落实情况，重点督查了10方面工作，并了解贫困户对健康扶贫相关政策的知晓情况、受益获得感，以及群众在健康扶贫领域的切身需求。

除此之外，壶关县医疗集团还将在精准扶贫、大病分类救治、长期康复治疗和管理、贫困人口“三保障一兜底”综合医疗保障政策等方面进行积极探索和实践。