备孕期青年女性桥本氏甲状腺炎气郁质、25（OH）D3与甲状腺自身抗体的相关性研究*

王体敬

（菏泽市中医医院内分泌科，菏泽 274035）

近年来，随着围生医学的发展，桥本氏甲状腺炎（HT）对妊娠母体及胎儿的不利影响逐渐被重视，研究发现，妊娠期合并高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺球蛋白抗体，不论是临床甲状腺功能减退（简称甲减）还是亚临床甲减，均损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体质量儿、死胎、妊娠高血压等多种并发症的风险[1]，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议对这部分人群进行补充左旋甲状腺素（L-T4）治疗，但是对于单纯甲状腺自身抗体阳性、甲状腺功能正常人群是否需要治疗，目前仍分歧较大。2018年，洪天配教授主持的迄今最大规模的甲状腺功能正常的妊娠妇女补充甲状腺激素的POSTAL研究对外公示，结果显示在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性但甲状腺功能正常的不孕症女性中，L-T4治疗并不能改善妊娠结局，应避免进行不必要的预防性L-T4治疗。尽管争议不断，TPOAb阳性人群的甲状腺的储备功能下降以及进展为临床甲减或者亚临床甲减的风险增大是不争的事实，如果不能及时监测，依然存在较大的患病风险。因此，如果能避开服用甲状腺激素干预治疗带来的不良反应，以其他因素做为切入点进行干预，从而带来最终临床结局的改善，是笔者期待的目标。笔者在长期的临床观察中，发现处于备孕期的青年女性HT患者体质因素、25-羟基维生素D3[25（OH）D3]与甲状腺自身抗体存在一定的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2018年10月内分泌科门诊及妇产科门诊甲状腺自身抗体阳性、甲状腺功能正常的处于备孕期的青年女性HT患者共160例，所有入组患者既往无甲状腺疾病史及家族史，排除心、肝、肾及其他自身免疫性疾病。其中平和质组患者93例，平均年龄（25.4±4.8）岁；气郁体质组患者67例，平均年龄（24.7±5.3）岁。两组患者年龄经统计学处理，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 HT诊断标准 参照廖二元主编的《内分泌学》（第2版）制定诊断标准：1）甲状腺肿大、韧，有时峡部大或不对称，或伴结节。2）有典型的临床表现，血甲状腺球蛋白抗体（TgAb）或TPOAb阳性。3）临床表现不典型者需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上。4）有些患者需要多次检测才能检出抗体滴度增高，如果抗甲状腺抗体滴度始终不高，必要时考虑作FNA检査。5）存在与本病同时发生的自身免疫性疾病。

1.2.2 纳入标准 1）符合HT诊断标准。2）知情同意者。

1.2.3 排除标准 1）已经确认妊娠或处于哺乳期妇女。2）甲状腺功能异常者。3）心、肝、肾功能严重障碍者。4）甲状腺癌患者。5）患有甲状旁腺、肾上腺、性腺疾病、慢性消化系统疾病、慢性肾脏疾病、风湿免疫及血液、肿瘤系统疾病者。6）有抽烟、酗酒史者。7）合并钙、磷代谢异常或服用任何影响骨代谢的药物者。

1.2.4 体质判定标准 参照2009年中华中医药学会制定颁布的《中医体质分类与判定》标准（ZYYXH/T 157-2009）。所有入组患者依照判定表中的项目作答，根据患者的回答情况得出原始分数，然后通过转化分数公式，计算出转化分值，最后通过中医体质判定表确定患者所属的最终体质类型。本研究取其转化分数≥40者判定为气郁体质；转化分数≥60分，其他8种体质转化分均＜40分判定为平和质。判定方法：原始分=每个条目分值逐项相加。转化分数=[（原始分-条目数）/条目数×4）]×100。判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。见表1。

表1 中医体质判定表Tab.1 Chinese Medicine constitution judgment table

1.3 临床监测指标检测方法 所有患者均于清晨06∶00～08∶00空腹8 h以上采集外周静脉血，采集的血样于抽血当日09∶00前上机检测。应用化学发光法测定游离三碘甲腺原氨酶（FT3）、游离四碘甲腺原氨酸（FT4）、促甲状腺激素（TSH），Roche Cobas E601检测 TGAb、TPOAb，放射免疫法测定 25（OH）D3。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学处理。对所测结果进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甲状腺功能比较 气郁体质组患者的FT3、FT4、TSH水平与平和体质组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者甲状腺功能比较（x±s）Tab.2 Comparison of thyroid function of patients between two groups（x±s）

2.2 两组患者甲状腺自身抗体与比较25（OH）D3水平比较 气郁体质组患者的甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）水平明显高于平和体质组，25（OH）D3水平低于平和体质组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者甲状腺自身抗体与25（OH）D3水平比较（x±s）Tab.3 Comparison of levels of thyroid autoantibodies and 25（OH）D3 of patients between two groups（x±s）

3 讨论

HT是一种器官特异性自身免疫性疾病，又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。该病多发于青年女性，起病隐匿，进展缓慢。由于多数患者早期临床表现不典型，常以终末的甲状腺功能减退就诊，因此，临床上HT是原发性甲状腺功能减退的常见病因。

维生素D又名钙化醇，它的活性形式1，25（OH）D3就是典型的内分泌激素和旁分泌激素。它不仅调节钙磷代谢，也调节细胞生长、发育、增殖和人体的免疫功能，是具有免疫调节作用的重要激素之一。甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润和特异性甲状腺抗体的生成是HT的特征性表现，高滴度的甲状腺抗体破坏甲状腺正常组织，最终导致甲状腺功能减退[2]。Lacka等[3]研究发现HT患者存在低维生素D血症，HT的发生与维生素D缺乏相关，维生素D水平与免疫细胞的调节和分化、淋巴细胞的活性以及炎性因子的表达存在明显的相关性。杜丽莉[4]研究也发现 HT 患者存在 1，25（OH）D3缺乏，给予补充维生素D以后能显著降低甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）水平，从而减轻免疫损伤。

HT属中医学“瘿瘤”的范畴，病因涉及肝、脾、肾，以肝为主，以情志内伤为主要因素，《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。五脏中肝与情志关系最为密切，肝性喜条达而恶抑郁，主调畅气机与情志，女子以肝为先天，经、带、胎、产、乳皆与肝气疏泄密切相关。张景焘在《香馤医话》中曰：“妇人善怀而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。”况且女子易长期喜怒不节、忧思过度，这些均可导致肝失疏泄，临床表现为或不及，或太过，不及致肝血不足，气血生化乏源，肝失所养。太过致肝气郁滞，气血运行不畅，肝郁乘脾，脾失健运，聚湿生痰，壅结于颈前为瘿为瘤，故女子较男子更易患此病。综上述，气郁体质多见于青年女性，以肝失调畅、肝气郁滞为主要表现，肝失疏泄，气血津液输布失司，不循常道，聚生痰湿，结于颈前，形成瘿瘤。

本研究结果证实，HT患者中血25（OH）D3的水平处于正常值下限或低于正常水平，这与Lacka和杜丽莉认为HT患者中存在低维生素D血症相一致。此次临床观察中带入体质因素进一步分析，结果提示气郁体质患者的血25（OH）D3的水平低于平和体质组，而甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）水平高于平和体质组，与甲状腺功能状态无相关性。

中医体质学认为偏颇体质对很多疾病的发生、发展具有易感性和倾向性，而体质本身通过中医中药的干预是可以调节的，这就为笔者通过改善偏颇体质来预防和治疗疾病提供理论基础。HT早期实验室检查甲状腺功能往往正常，仅表现为高滴度的甲状腺自身抗体，但是依然潜在甲状腺功能紊乱的风险和免疫损伤，从而成为青年女性反复流产的主要因素之一。西药采用优甲乐干预治疗，疗效喜忧参半，专家众说不一。近年来采用补充维生素D治疗，仍需临床验证。如果更换切入点，从中医药干预体质入手改善青年女性HT患者的免疫调节，符合中医学“治未病”的范畴，同时也为该病的中西医结合治疗提供一种新的思路和方法，值得临床推广应用。