“宣肺清热，化瘀通络”法治疗小儿肺炎支原体肺炎风热闭肺证患者266例疗效分析*

韩耀巍，李新民，杜洪喆，蔡新超，李焕敏，孙 丹，黄争光

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 301617）

肺炎支原体肺炎（MMP），是由肺炎支原体（MP）引起的常见的社区获得性肺炎之一，小儿社区获得性肺炎中10%～40%由MP感染所致[1-2]。近年，MPP感染的发病率、重症或难治性MPP有逐年增加的趋势[3-6]。MP在全球范围具有人群普遍易感性，3～7 a即可出现一次区域性流行，且近年来发病呈低龄化趋势[7-10]。西医学主要采取抗感染治疗，但是小儿免疫系统及肠道菌群尚未健全，抗生素的大量、长期使用会引起肠道菌群失调，抗生素耐药性的产生及相应的不良反应也常常成为儿科用药的忧虑。在疾病诊治过程中，李新民教授根据其临床经验提出“宣肺清热、化瘀通络”法，采用中西药联合治疗小儿MMP，取得了较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

研究的入选病例来源于2015年1月——2017年12月天津中医药大学第一附属医院儿科病房病例，诊断为MP感染证属风热闭肺证的513例患儿。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 参照《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》（2015）、《诸福棠实用儿科学》（第 8版）制定[11-12]。

1）临床表现：本病起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现，中高度发热多见，也可低热或无热。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。

2）胸部X线改变可表现为以下4种类型：①与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；②与病毒性肺炎类似的间质性改变；③与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；④单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。胸部计算机断层摄影（CT）可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等，部分可表现为坏死性肺炎。

3）病原学诊断包括分离培养、血清学诊断和核酸诊断几个方面：①因MP常规培养需10～14 d甚至更长时间，对早期诊断的意义不大。②应用明胶颗粒凝集试验（PA）检测血清免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）混合抗体，是目前临床上最常用的方法，一般在感染发病后的4～5 d至1周方可检出。单次MP抗体滴度≥1∶160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考；应用酶联免疫吸附试验（ELISA）也可分别检测IgM、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP近期感染有价值。确诊MP感染均需要恢复期和急性期MP抗体滴度至少4倍的增高或减低。③核酸诊断特异性强、敏感快速，可用于早期诊断，但要注意与MP感染后的携带状态相区别。

4）诊断依据：根据临床表现和（或）影像学改变，结合MP病原学检查，即可诊断。

2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肺炎喘嗽诊疗方案及国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定的肺炎喘嗽病及其证型的诊断标准[13]。其相关证型诊断标准如下：1）风热闭肺证：发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，咽红。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。2）痰热闭肺证：壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫。舌质红，苔黄腻，脉滑数。3）毒热闭肺证：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪惧无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘。舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

2.3 病例纳入标准 1）符合上述儿童肺炎支原体肺炎西医诊断标准及肺炎喘嗽及证候诊断标准者。2）年龄≤14岁者。

2.4 病例排除标准 1）合并肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。2）伴有原发性心血管、肝、肾及造血系统和精神神经系统疾病者。3）年龄＞14 岁者。

3 研究方法

3.1 治疗方法 采用回顾性队列研究方法，将收集的513例病例分为对照组与治疗组。两组病例均采用中西医结合治疗。西药参考中华医学会儿科分会呼吸学组发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》[11]，阿奇霉素用法：10 mg/（kg·d），每日1次，轻症3 d为1个疗程，重症可连用5～7 d，4 d后可重复第2个疗程，同时配合中药汤剂治疗。

入组病例均为风热闭肺证，对照组247例，为传统银翘散合麻杏石甘汤加减，在疾病发展过程中，证型转化为痰热闭肺证者用麻杏石甘汤合葶苈丸加减，转化为毒热闭肺证者用黄连解毒汤合三拗汤加减治疗；治疗组266例，应用以“宣肺清热、化瘀通络”为法组方的清宣通络方加减治疗。

清宣通络方的药物组成：麻黄3～6 g，杏仁6～10 g，生石膏 15～25 g，金银花 10 g，连翘 10 g，郁金 10 g，白僵蚕 10 g，柴胡 10 g，葛根 10 g，甘草 6 g。

传统银翘散合麻杏石甘汤组成：麻黄3～6 g，杏仁 6～10 g，生石膏 15～25 g，金银花 10 g，连翘 10 g，淡豆豉 10 g，炒栀子 6～10 g，牛蒡子 10 g，荆芥穗10 g，芦根 10～15 g，甘草 6 g。

疾病发展过程中，证型转化为痰热闭肺证者加苏子、葶苈子、白茅根、瓜蒌；转化为毒热闭肺证者加前胡、黄芩、黄连、栀子。

3.2 疗效评价标准

3.2.1 疗效判定标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[13]。痊愈：症状消失，体温正常，肺部啰音消失，X线检查肺部病灶吸收，实验室检查恢复正常。有效：症状减轻，肺部啰音减少，X线检查肺部病灶未完全吸收。无效：症状及体症均无明显改善甚或恶化。有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数。

3.2.2 退热标准 完全退热时间［服药后体温恢复正常（≤37.2℃）并持续24 h以上所需时间]。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

4 结果

4.1 人口学及基线资料情况 两组患儿人口学及基线资料情况如下，差异无统计学意义。见表1。

表1 人口学及基线资料情况表Tab.1 Demographic and baseline information table

4.2 临床有效率、住院病程及完全退热时间的比较 治疗组临床有效率高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组在缩短住院病程及完全退热时间上均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）。见表 2-表 4。

表2 两组患儿临床有效率的比较Tab.2 Comparison of the clinical efficiency of children between two groups

表3 两组患儿的住院病程的比较（x±s）Tab.3 Comparison of the duration of hospitalization of children between two groups（x±s）d

表4 两组患儿的退热时间的比较（x±s）Tab.4 Comparison of the antifebrile time of children between two groups（x±s）d

5 讨论

MP的病原体大小介于细菌和病毒之间，已知能在无生命的人工培养基上生长繁殖的病原微生物，由于缺乏细胞壁，因而对作用于细胞壁的抗生素天然耐药[14-17]。对于儿童MP感染首选大环内脂类抗生素[11，16]，但大环内脂类抗生素对胃肠道刺激比较明显，有肝损害、过敏等不良反应。国内临床应用较多的大环内脂类有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，其中以阿奇霉素为首选。而随着大环内脂类药物在小儿呼吸系统疾病的广泛应用，其耐药问题日益严重[18-22]。有研究显示，在2010年至2011年北京的调查中，发现MP耐药株感染率高达98%[23]。

李新民教授在长期的临床过程中发现，MPP患儿存在病初肺热郁闭显著和瘀血阻络贯穿始终这两大特点。MPP患儿容易出现高热，退热时间较长，且在中医证候上，以风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证出现较多。考虑小儿肺常不足，易感外邪，肺主气、司呼吸，主宣发、肃降，一旦受累，则气机运行失常，宣发肃降功能失调，肺气郁闭，加之小儿脏腑娇嫩，传变迅速，外邪易入里化热，热邪熏蒸，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，加重肺气闭阻，表现为呼吸不畅，喘息。热盛则肺气郁闭，肺气郁闭则热不得宣透，热闭交结，互为因果。

MMP患儿住院病程较长，且常规治疗退热时间也偏长。中医考虑其热势重，肺气郁闭，易生热痰，耗伤肺阴，肺络痹阻，肺朝百脉、主治节之功能受阻，气血运行不畅，血停脉中，凝而成瘀，痰瘀交阻，故而病程相对较长。正如《血证论·咳嗽》所载：“痰血症作咳，其证咳逆倚息，而不能卧，与水饮冲肺之证相似，盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳”。再者，热邪内蕴，又易炼血成瘀，瘀阻肺络，从而导致MPP患儿的病情迁延难愈。经络为人体运行气血的通道，清代叶天士言：“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地。”提出五脏六腑之络脉。然络脉较经脉细小，容易受邪侵袭而致郁闭成瘀，故而容易出现早期的瘀血阻络，而另一方面由于络脉众多，有较强的承受能力，从而往往出现瘀血阻络贯穿疾病始终的情况。肺热郁闭与瘀血阻络往往互为因果，互相胶结，从而产生相应的症状。人体感触邪气则侵袭肺卫，侵袭肺络，则肺卫郁闭，气机不畅，而气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。痰热炽盛或因热久不退，热灼津液，而致血液黏稠，致瘀阻肺络，则发为高热、咳嗽、气促、痰壅等小儿支原体肺炎常见症状。

针对以上病理特点，李新民教授采用“宣肺清热、化瘀通络”之法，创立了清宣通络方，该方在常规银翘散与麻杏石甘汤主方的基础上，加入柴葛解肌汤君药柴胡、葛根，以舒畅气机、外透郁热，两药合用，可疏解少阳、阳明二经之邪热，从而增宣肺开闭功效。并且加入郁金、白僵蚕两药，郁金活血化瘀，白僵蚕通络以熄风化痰，两者合用，则增强了化瘀通络的作用。此法所立之方，可宣畅气机，开达肺闭，活血化瘀，通经疏络之功效，相较传统教材及临床所应用之银翘散合麻杏石甘汤之疏风清热、宣肺开闭功效，本方更长于解肌退热，化瘀通络，针对MMP患儿所常见的瘀血阻络之证，具有更好的疗效，能够达到治其根本的作用。通过临床观察，采用该法治疗的有效率（96.36%）高于对照组（90.23%），虽然差异没有统计学意义，但是仍然提示笔者该法可能更优。研究发现该法能起到明显提高退热疗效（治疗组的退热时间明显短于对照组，P＜0.01），并缩短住院治疗时间（治疗组明显优于对照组，P＜0.05）的作用，且临床观察中未发现明显的毒副作用，值得进一步的研究应用。