基于不同虚证分型的ESRD血透患者透析前后的营养状态变化研究*

周胜元，刘 玥，侯长青，杨 波，杨洪涛

（1.天津中医药大学第二附属医院肾内科，天津 300150；2.天津市人民医院心内科，天津 300191；3.天津中医药大学第一附属医院肾内科，天津 300193）

终末期肾病（ESRD）是医疗界比较棘手的疾病，随着医学科学的不断发展，透析以及替代疗法能够挽救ESRD患者的生命，提高患者的生存质量，而且行血液透析的ESRD患者日益增多[1]，目前中国行透析治疗的ESRD患者中，血液透析患者的比例占到90%以上。根据卫生部截止2011年数据[2]显示，中国已经行血液透析人数达到了26万人左右。根据中国医院协会血液净化管理中心统计资料显示，在2007年底，透析患者共计65 074例，到2008年底，透析患者增加到102 863例[3]。血液透析能够纠正患者的水、电平衡，部分的纠正ESRD患者的代谢紊乱，改善患者的临床症状。ESRD患者脏腑功能失调，无法正常进行输泄、输布、运化，一些毒素聚于体内，造成气血阴阳失调，但不同中医分型的ESRD患者失调程度不一，且不同分型患者对血液透析的反应亦有差异，故探讨不同中医分型的ESRD患者透析前后患者电解质、血脂代谢、蛋白及血色素变化情况，根据患者不同分型的营养变化，可以指导临床医师在辨证论治的基础上给予针对性的加减施治，以求最大程度地减少患者出现透析相关营养不良的并发症。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性研究的方法，连续采集2012年10月—2016年10月在天津中医药大学第一附属医院及第二附属医院透析中心最新确诊符合美国肾脏病基金会（NFK）慢性肾功能衰竭的诊断标准[4]：在肾脏病患者生存质量及预后（K-DOQI）的指南里所定标准为ESRD的患者，且行血液透析治疗的患者206例，3个月内死亡3例，转入其他透析患者2例，最终纳入ESRD患者201例，（男111例，女 90例），平均年龄（60.31±11.42）岁，其中慢性肾小球肾炎80例，糖尿病肾病78例，高血压肾损害22例，多囊肾14例，类风湿性肾病2例，狼疮性肾炎2例，其他3例[抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎肾损害、肺出血肾炎综合征、免疫球蛋白A（IgA）肾病各1例]。参照《中药新药临床研究指导原则》[5]将本证虚证组分型分为脾肾气虚证（面色萎黄、气短懒言、倦怠乏力、腰酸膝软、食少纳呆等，32例）、脾肾阳虚证（畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝冷痛、气短懒言等，59例）、肝肾阴虚证（头晕目眩、头痛、口干咽燥、腰酸膝软、五心烦热等，50例）、阴阳两虚证（神疲乏力、头晕目眩、畏寒肢冷、五心烦热、口干咽燥等，35例）、气阴两虚证（倦怠乏力、口干咽燥、气短懒言、五心烦热等，25例）。并随机选取同时期在天津中医药大学第二附属医院体检中心体检的健康人群50例作为本研究的对照组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合ESRD的诊断标准。2）行维持性血液透析（MHD）治疗3个月以上，透析频次在2～4次/周。3）年龄在18～80岁。4）能配合研究调查，患者具有准确、完整的病例资料。排除标准：1）排除严重的躯体及精神疾病，影响认知功能的精神神经疾病或者应用神经营养类药物及抗精神病类药物的患者。2）排除慢性炎性反应、凝血功能障碍、活动性溃疡、心脏疾病、严重肝脏、恶性肿瘤、颅脑疾病及具有后遗症患者。3）排除严重视力和听力障碍。4）妊娠及哺乳期妇女。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.3 研究方法 患者禁食12 h后，于次日早晨8：00进行抽血，采集空腹血样本，进行生化及血常规等指标的检测：包括尿素氮（UREA）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、电解质（P3-、Mg2+、Ca2+、K+、Na+、Cl-）， 以 上 均 采 用ARCHITECT c16000全自动生化分析仪测定；使用希森美康800i血球分析仪，采用EDTA-K2抗凝血，荧光五分类法进行测定红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）。所有检测均符合室内质控和卫生部室间质控计划。MDRD 公式：eGFR=186×（SCr）-1.154×年龄-0.203×（男性=1，女性=0.742），其中 eGFR 为肾小球滤过率、Scr为血清肌酐。体重指数（BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料均进行正态性方差齐性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后的比较采用配对t检验。多样本间比较使用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间多重比较使用 SNK（Students-Newman-Keuls）法，计数资料用构成比表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ESRD血透患者不同虚证的一般资料比较 与对照组相比，各组的BUN，SCr均明显升高，eGFR均明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.01），BMI在阴阳两虚及气阴两虚组明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。与脾肾气虚组比较，气阴两虚及阴阳两虚组BMI、BUN、SCr均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），肝肾阴虚组的BMI明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与脾肾阳虚组相比，气阴两虚及阴阳两虚组的BMI明显升高，阴阳两虚组的BUN及SCr明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。与肝肾阴虚组相比，气阴两虚及阴阳两虚组的BMI明显升高，阴阳两虚组BUN明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。

2.2 ESRD血透患者各不同虚证透析前后电解质的变化规律 透析后钾、磷及镁离子较前有所下降，钠、氯及钙离子较前有所上升。钾离子在肝肾阴虚、阴阳两虚及气阴两虚组较透析前下降明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。钠离子在脾肾阳虚及阴阳两虚组较前明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。各组钙离子均较透析前明显升高，差异具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。磷离子在阴阳两虚组较透析前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。镁离子在肝肾阴虚组、阴阳两虚组及气阴两虚组均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 ESRD血透患者不同虚证分型的一般状况及肾功能情况（x±s）Tab.1 General status and renal function of different deficiency syndrome types in ESRD patients（x±s）

2.3 ESRD血透患者各不同虚证透析前后血色素及蛋白等情况变化 透析后各组之间总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、Hb、RBC均较透析前有所上升，除了TP在脾肾气虚组透析后较透析前差异无统计学意义外，其余各组的各个指标均较前明显回升，差异具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。见表3。

2.4 ESRD血透患者各不同虚证透析前后透析前后血脂水平的变化 透析后各组TC、TG、LDL-C较透析前有所下降，HDL-C较透析前有所升高。TC在脾肾阳虚及气阴两虚组透析后较透析前明显下降，LDL-C在肝肾阴虚、阴阳两虚及气阴两虚组均明显下降，差异具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。见表4。

3 讨论

血液透析能够改善ESRD患者的营养状态，田祥峰[6]采用高通量血液透析治疗尿毒症患者，观察其对钙磷代谢的影响，结果发现：高通量组治疗后3个月，其血钙、血磷明显改善。崔赵丽等[7]观察开始进入血液透析的糖尿病肾病终末期患者的肾功能、血常规的变化规律，发现血液透析后患者血BUN及Scr水平较透析前下降明显，RBC及Hb在透析后1周均较透析前有所下降，但透析后1个月与透析后1周相比，RBC与Hb明显升高。针对不同辨证分型的ESRD患者行MHD的营养情况变化，尚无相关报道。ESRD患者多虚实夹杂，以正虚为纲，邪实为目，但是本虚证为ESRD的发病基础，故本试验重点研究不同虚证的ESRD患者在血液透析前后的营养变化情况。

表2 透析对ESRD血透患者不同虚证电解质的影响（x±s）Tab.2 Effect of dialysis on electrolytes in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）

表3 透析对ESRD患者不同虚证蛋白及血色素、红细胞的影响（x±s）Tab.3 Effect of dialysis on protein，hemachrome and red blood cells in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）

表4 透析对ESRD血透不同虚证血脂的影响（x±s）Tab.4 Effect of dialysis on blood lipid in ESRD patients with different deficiency syndrome（x±s）mmol/L

本研究显示透析后各组BMI均较透析前下降，BUN在阴阳两虚及气阴两虚组下降明显，Scr在肝肾阴虚、阴阳两虚及气阴两虚组均有明显下降。透析后ESRD血透患者的各种电解质水平都有不同的变化，只不过改变幅度不一，钾、磷及镁离子较前有所下降，钠、氯及钙离子较前有所上升。钾、镁离子在肝肾阴虚、阴阳两虚及气阴两虚组较透析前下降明显，钠离子在脾肾阳虚组及阴阳两虚组较前明显升高，各组钙离子均较透析前明显升高，磷离子在阴阳两虚组较透析前明显降低。总之，在阴阳两虚组透析前后电解质变化明显，说明透析能够对阴阳两虚组患者电解质水平的调节效果较好。各组ESRD血透患者透析后TP、ALB、Hb、RBC均较透析前有所上升，TP在脾肾气虚组透析前后变化不显著。透析后各组TC、TG、LDL-C较透析前有所下降，HDL-C较透析前有所升高，TC在脾肾阳虚及气阴两虚组透析后较透析前明显下降，LDL-C在肝肾阴虚、阴阳两虚及气阴两虚组较透析前下降明显，从以上结论可以看出，气阴两虚组患者血脂水平在透析前后变化明显，说明透析能够对气阴两虚组患者血脂水平的调节效果较好。阴阳两虚及气阴两虚都属于ESRD患者的终末期阶段，说明透析对终末期患者营养状态的调节有很好的帮助。

血液透析是将人体血液通过血管通路引出体外，经透析器血液与透析液进行弥散、对流进行物质交换，清除体内代谢废物、多余的水，并保持电解质酸碱平衡，再将净化的血液回流到体内，达到利水排浊，使人体阴阳平衡的作用。血液透析能够部分解决患者内毒素高而难以排除，机体营养平衡被破坏的问题，但也有很多难题随着透析时间的延长而突显[8-9]。中医药治疗ESRD在改善症状、延缓肾功能衰竭进展方面具有一定优势，辨证论治ESRD患者已取得了很好的临床经验，可以弥补血液透析的不足，能改善患者的不适症状，并能够降低毒素，调整电解质、脂质及蛋白的平衡。李建英等[10]利用柴半六合汤治疗慢性肾功能衰竭患者，结果显示治疗组能够提高血红蛋白水平，改善贫血状态，能明显提高前蛋白和白蛋白水平，且治疗组治疗后SGA评分下降明显。王丽等[11]研究显示黄芪三七合剂能够升高慢性肾功能衰竭大鼠的ALB、Hb、TG及TC水平，说明可促进蛋白质的合成，纠正低蛋白血症，改善营养不良，同时，增加血红蛋白水平，促进造血，改善肾性贫血，并能降低Scr、BUN及24 h尿蛋白，说明黄芪三七合剂能保护肾功能、延缓肾脏疾病的发展。

通过本研究，血液透析对不同辨证分型的ESRD患者的影响程度不一，并且各分型患者的营养状况不一，临床上可以有的放矢的调整透析液的电解质水平，在透析保护的情况下，嘱患者高蛋白饮食，防止出现营养平衡的进一步损坏，并且加强不同分型患者的中药辅助治疗。可以给予不同患者量身调配不同的中药配方一起使用，从而提高患者的营养状况。同时，应该针对不同的ESRD透析患者进行辨证分型，配合中药制剂，真正做到中西合璧，提高治疗效果。