银锌霜联合皮肤保护剂治疗失禁相关性皮炎的疗效观察Δ

翁少文，黄 坤，王余娜，王秋芳，罗玮燕，王家岸，潘南芳

(1.海南省人民医院胃肠外一科，海南 海口570311； 2.海南省人民医院重症医学科，海南 海口 570311； 3.海南省人民医院呼吸ICU，海南 海口 570311； 4.海南省人民医院急诊ICU，海南 海口 570311； 5.海南省人民医院烧伤皮肤修复外科，海南 海口 570311)

失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是由于皮肤暴露于尿液和粪便中而引起的一种刺激性皮炎，其可造成患者会阴部皮肤发红、破损、疼痛及并发感染等症状，其在住院患者中的发病率>20%[1-2]。在增加患者痛苦的同时，也增加了医疗费用的支出，这是临床护理工作中的重点和难点，目前临床上治疗IAD以保持皮肤清洁、应用皮肤保护剂为主要措施[3-4]。皮肤保护剂主要通过形成物理屏障隔绝粪便和尿液，促进皮肤愈合的能力有限。因此，相关研究开始尝试将含有抗菌成分、表皮生长因子等敷料应用于IAD的治疗(如造口粉)[5-6]，但尚无临床上广泛认可的药物出现。银锌霜作为烧伤创面治疗的经典药物，其良好的抑菌、促进表皮细胞和成纤维细胞生长的作用已得到广泛认可[7]。本研究基于银锌霜的药理作用，将其用于IAD的治疗护理，通过前瞻性的对照研究，对比银锌霜联合皮肤保护剂与造口粉联合皮肤保护剂在IAD治疗中的优劣，以期为IAD的治疗提供更有效的治疗与护理方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年12月至2018年6月海南省人民医院普外科、重症医学科和神经内科住院治疗的IAD患者120例。纳入标准：采用国际IAD护理指南推荐的标准进行IAD分级为中、重度者；愿意入组研究且签署知情同意书。排除标准：IAD分级轻度者；双上肢内侧试用银锌霜、皮肤保护剂或造口粉过敏者。本研究经医院伦理委员会同意。以随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。失禁类型根据尿失禁、粪失禁及尿粪失禁分为Ⅰ—Ⅲ型，两组患者基线资料相似，具有可比性，见表1。

1.2 方法

两组患者均采用标准化清洗方案，定时查看患者是否排便，若排便则及时采用37～39 ℃温水清洗排泄物，注意清洗过程中保持动作轻柔，避免刮伤患者皮肤。观察组患者由经过培训的护士清洗皮肤后涂抹银锌霜(规格：40 g)，自然干燥后涂抹主要成分为异丙醇的皮肤保护剂。对照组患者由经过培训的护士清洗皮肤后涂抹造口粉后再覆盖皮肤保护剂，待其自然干燥。两组患者的喷涂范围应超过接触粪便皮肤范围2 cm以上。评价时间点：每日根据排便情况对会阴部皮肤进行清洗后均给予评分及评级，治疗、观察的时间终点设定为4周，治疗后随访时间设定为治疗终点后的8周。

1.3 观察指标

(1)会阴部位皮肤状况工具(perineal assessment tool，PAT)评分：总分12分，分数越高表示发生IAD的风险越大；(2)治愈情况；(3)平均治愈时间；(4)随访期间的复发情况。

1.4 疗效评定标准

完全治愈：皮肤恢复正常，无皮疹；明显好转：皮肤基本无潮红，皮疹、糜烂部位基本愈合；无效：潮红、皮疹及糜烂等临床症状无改善。治愈率=(完全治愈+明显好转)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PAT评分比较

治疗前，观察组、对照组患者的PAT评分分别为(11.09±0.69)、(11.11±0.72)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，观察组、对照组患者的PAT评分分别为(4.43±0.59)、(6.69±0.63)分，两组患者的PAT评分明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治愈时间及治愈情况比较

治疗4周后，观察组患者的治愈率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.181，P=0.140)；观察组患者的平均治愈时间为(7.11±0.36)d，明显短于对照组的(8.73±0.42)d，差异有统计学意义(F=7.963，P=0.003)，见表2、图1。

表2 两组患者治愈情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of cure status between the two groups[cases(%)]

图1 两组患者治愈时间及治愈率曲线图Fig 1 Comparison of cure time and cure rate between two groups

2.3 两组患者复发情况比较

随访期间，两组患者总复发率的差异无统计学意义(χ2=2.181，P=0.140)，而观察组重度IAD患者复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.659，P=0.003)，见表3。

表3 两组患者复发情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of recurrence rate between two groups [cases (%)]

3 讨论

IAD常发生于重症住院患者，是由于患者长期卧床、活动不便且大小便失禁引起的患者造口周围皮肤创伤，有潮红、皮疹及糜烂等不良反应。目前，IAD的治疗以避免皮肤接触粪便及尿液、建立皮肤的自我修复环境为主。传统的护理方案对于创面较深、较大或者合并感染的患者存在起效较慢、效果欠佳的问题[8]，且经常清洗对于不便活动的重症患者造成了负担。徐燕华等[9]、郑丹等[10]采用皮肤保护膜联合造口粉对IAD进行治疗，疗效优于护臀膏或氧化锌软膏治疗。但由于上述研究的IAD患者以轻、中度为主，且对照所用的氧化锌软膏等已逐渐被临床证明并不适用IAD的治疗[11]，对照效果弱，皮肤保护膜联合造口粉治疗合并感染、皮肤破损程度重的重度IAD的疗效仍需更多研究的支持。造口粉的作用机制在于其主要成分羧甲基纤维素钠与水作用后可以产生隔膜，联合皮肤保护剂可增加对患者粪便及尿液的阻隔作用，有效缓解患者皮肤受损。也有研究结果显示，造口粉能够活化白细胞，促进机体清创功能，起到有效抗菌作用，促进IAD患者创伤皮肤的恢复，但是其直接促进创面愈合的能力仍有待考证[12]。申强[13]分别应用硝酸咪康唑散及氟康唑炉甘石粉的抗真菌及吸湿特性对IAD进行治疗，取得较好的疗效，表明抗真菌药在合并真菌感染的患者中是必要的，但真菌感染在IAD中的发生率很低，因此，对于多数非真菌感染患者而言，创面的愈合才是重点。

银锌霜目前普遍应用于临床烧伤、溃疡等创伤，其不仅可以促进表皮细胞和成纤维细胞生长，同时具有较好的抑菌作用，因此也被报道应用于住院患者压疮创伤的治疗与护理当中[14-15]，但用于IAD治疗则鲜见报道。本研究基于目前IAD的治疗尚无规范化护理方案的背景，将已在烧伤创面领域应用成熟的银锌霜用于IAD的治疗。银锌霜主要成分为硝酸银和氧化锌等，具有良好的抑菌作用，能够加快表皮细胞与成纤维细胞生长，利用其抗感染、促进表皮生长的特点，用于治疗以表皮破损、渗出为主的中、重度IAD患者可能具有药理方面的优势。

本研究结果显示，治疗4周后，两组患者的PAT评分明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示造口粉与银锌霜均具有明显降低IAD风险的作用，但银锌霜可使风险更低。治疗4周后，观察组患者的治愈率高于对照组，但差异无统计学意义(P=0.140)；此结果可能受样本量影响，因此后续可以针对治愈效果进行深入研究。随访8周，两组患者总复发率的差异无统计学意义(P=0.140)；而观察组重度IAD患者复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)；表明银锌霜依托其收敛、抑菌及促进创面愈合的作用，针对皮肤受损、渗出严重或合并感染较重的重度IAD患者效果更强。另外，观察组患者的平均治愈时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)；提示银锌霜可能具有更快的创伤愈合效果。

综上所述，银锌霜联合皮肤保护剂治疗IAD较传统方案见效更快、皮肤恢复效果更好，尤其对于重度IAD患者的复发率较低，预后效果更好。鉴于本研究样本量关系，还需进一步探讨银锌霜在IAD临床治疗方面的广泛性。