运用品管圈改进超声支气管镜引导针吸活检术护理配合质量

张兰兰, 吴 芳, 朱玲琴

(南京医科大学附属苏州医院 江苏省苏州市立医院 呼吸科, 江苏 苏州, 215001)

肺癌是全球范围内发病率最高的恶性肿瘤之一，传统影像学诊断特异性不高，且无法定性诊断[1]。经支气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)是近年来开展的一项微创新技术，通过超声探头引导、定位，对肺部病变进行穿刺活检，在判断纵隔/肺门肿大淋巴结良恶性、明确肺癌纵隔淋巴结分期方面具有很高的特异性、敏感性和准确性[2]。然而超声支气管镜检查作为侵入性操作，会给患者造成一定的疼痛感，影响患者对检查的依从性和疾病的早期诊治[3]。如何减少检查所产生的不良反应是临床医护工作者面临的一大难题。随着医学护理模式的转变与创新，品管圈(QCC)活动小组已逐渐应用于临床护理管理中。QCC活动根据选定主题、拟定活动计划、现状调查与原因分析、对策拟定与实施、分析与改进等相关步骤，完成一系列护理工作[4]。本研究通过开展QCC活动，旨在提高EBUS-TBNA护理配合质量，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月在本院呼吸内镜中心行EBUS-TBNA检查的患者162例为研究对象。患者经胸部增强CT检查，考虑为肺部、纵隔恶性病变，常规支气管镜检查无法定性。将2017年1月—12月行EBUS-TBNA检查的81例患者设为对照组，其中男63例，女18例；年龄26～81岁，平均(64.23±12.31)岁。将2018年1月—12月行EBUS-TBNA检查的81患者设为观察组，其中男60例，女21例；年龄27～84岁，平均(64.08±12.50)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 组建QCC小组： 由呼吸内镜中心7名护理人员组成QCC小组，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师3名，护士1名，均经过EBUS-TBNA护理的规范培训。组员集体推荐1名圈长，负责策划和组织小组活动，护士长担任辅导员，负责监督、协调工作，圈员负责实施相应工作及标准化。

1.2.2 确定主题： 全体圈员运用“头脑风暴法”列举出EBUS-TBNA检查期间常规护理中存在的缺陷，圈长归纳总结后列出备选题目，从重要性、可行性、圈能力等方面进行评分，最终确定本次活动主题为提高EBUS-TBNA检查护理配合质量。

1.2.3 拟定活动计划： 历时12个月，每半个月活动1次，每次活动实践1～1.5 h，共进行24次圈活动。由圈长统一安排，布置任务，评估每个步骤所需要的时间，并及时监控与反馈活动进度。

1.2.4 现状调查及原因分析： 2017年1月—12月在本中心接受EBUS-TBNA检查的患者81例，不良反应共11例，其中咯血2例，支气管痉挛3例，术后感染4例，喉头水肿1例，心律失常1例。分析原因：①护理人员术前对患者的健康教育、心理疏导及呼吸训练落实未到位，导致患者对检查认知度低，术前术中紧张、恐惧，检查时配合不良；②护理人员的操作水平有待进一步提高，如无菌操作观念不强、操作步骤不熟练，物品准备不充分；③未能及时识别、处理患者在检查过程中出现的不良反应，医护配合缺乏默契；④支气管镜清洗、消毒不规范，消毒合格率未达到100.00%。

1.2.5 护理措施： ①术前评估：检查前由手术配合护士对患者进行访视，全面评估患者的生理、心理状况以及术中、术后可能出现的风险，并制定相应的预防措施和应急方案[5]。②健康教育：手术护士对患者进行“一对一”教育，通过文字、图片、录像等方法向患者及家属讲解检查的必要性和安全性、操作过程及术中配合要点、术后注意事项，耐心倾听、解答患者的疑惑，缓解其紧张和恐惧心理。③术前呼吸训练：指导患者呼吸技巧和咳嗽方法，减少因呼吸急促、剧烈咳嗽、过度屏气对手术操作过程产生不良影响。④药品、物品准备：准备麻醉、止血和抢救药品及穿刺针、喉镜、气管插管、呼吸皮囊、氧气面罩、呼吸机等物品；超声支气管镜及图像系统、负压吸引器处于完好状态。⑤术前麻醉：选用2%利多卡因5 mL经氧气雾化吸入15～30 min，检查前再增加芬太尼20μg、咪达唑仑注射液2 mg静脉注射。⑥术中护理配合：指导患者配合检查，通过轻握手臂、拍肩等方式进行安抚。所有患者在心电、血压和血氧饱和度监测下进行操作，术中加强病情观察，及时发现患者可能出现的喉痉挛、支气管痉挛、血氧饱和度降低、血压下降、心律不齐等异常情况，并配合医师进行处理。在穿刺抽吸过程中严密观察负压注射器中有无血液，如有血液应立即退出针尖，调整进针方向再继续穿刺[6]。⑦强化无菌操作观念：EBUS-TBNA是一种有创的操作检查，检查过程中应严格执行无菌操作技术。每次穿刺后护士都应用75%酒精纱布消毒穿刺导丝及穿刺外套管，以防止发生纵隔感染[7]。⑧完善各项工作制度：规范EBUS-TBNA护理配合操作流程，通过规范化培训、“三基”理论和技能考核，强化专业技能。⑨术后并发症的观察和预防：术后1～2 h监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察患者有无声音嘶哑、胸闷，哮鸣音、咯血等情况，发现异常及时处理。⑩严格按卫生部《软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507—2016)》要求，对支气管镜进行清洗、消毒和储存，内镜使用前再次进行消毒，确保支气管镜消毒合格率100.00%，并每月抽检支气管镜消毒质量。

1.2.6 分析与改进： 评估、分析本次QCC活动每个步骤实施效果，检讨不足之处，确定改进方向。

1.3 观察指标

由全体圈员共同讨论、制定护理管理制度落实情况评估表，内容包括EBUS-TBNA检查术前护理、操作流程、应急处理、感染管理、并发症护理等，每个项目满分为10分。评价圈员在实施QCC活动前和实施后的护理制度落实情况。记录活动前后2组患者检查时间、一次性置镜成功率和不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 QCC活动前后护理制度落实情况

护理管理制度落实情况评价结果显示，观察组在术前护理、操作流程、应急处理、感染管理和并发症护理方面的制度落实评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

分

2.2 QCC活动前后患者检查时间、一次性置镜成功率、不良反应发生率比较

对照组检查时间(60.56±6.10)min，观察组检查时间(40.62±5.32)min，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组一次性置镜成功率80.24%(65/81)，低于观察组的96.29%(78/81)，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组不良反应发生率13.58%(11/81)，高于观察组的3.70%(3/81)，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

EBUS-TBNA作为一种安全有效、操作方便以及准确性高的检查方法，主要用于中央型肺癌的诊断和分期，以及结节病、淋巴结核、淋巴瘤等疾病的诊断[8-9]。作为一种侵入性操作，在给患者带来不适的同时，也增加了患者发生并发症的风险。再加上大部分患者对EBUS-TBNA检查缺乏足够了解，内心存在抵触及焦虑、恐惧等情绪，配合度不高，从而导致一次性置镜成功率低，检查时间延长，甚至终止该检查。因此，加强对EBUS-TBNA检查的护理管理十分重要。

QCC是指由同一工作场所的人员自发组成团体，应用品质管理工具查找问题、分析并提出对应解决方案，以提高工作质量和效率[10-11]。QCC的优势在于每位圈员均有参与权、发言权和管理权，能够充分发挥个人潜力，及时发现问题并提出解决方案，从而获得较强的成就感与满足感，既能提高自身的工作积极性，也能提高护理质量[12]。在EBUS-TBNA检查过程中融入QCC活动，通过对检查过程中易发、多发的不良反应进行分析，确定护理目标，并给予针对性的护理措施，依次在术前护理、操作流程、应急处理、感染管理和并发症护理等方面完善护理制度，提高了护理质量。QCC活动关注患者容易焦虑、紧张的心理状态，加强心理评估和健康教育，使患者和家属了解EBUS-TBNA的操作过程和注意事项，缓解紧张、恐惧心理。通过围手术期实施针对性护理干预，提高了一次性置镜成功率，缩短了检查时间，患者咯血、感染、支气管痉挛、喉头水肿等不良事件的发生减少，提升护理质量。本次QCC活动重点解决了护士术前准备不充分，健康教育不到位，操作步骤不熟练，内镜消毒不规范，无菌观念不强等问题，着重提出了整改方案并落实、改善细节，强化培训，提高护理配合质量。

实施QCC活动小组护理，使护理管理完成了“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”的现代管理理念，护理人员由被动执行转变为掌握主动权的一方[13-14]。本研究结果显示，开展QCC活动后观察组护理制度的落实得分、一次性置镜成功率均高于对照组，不良反应发生率低于对照组，检查时间少于对照组。说明开展QCC活动，可激发圈员的潜能，提高其发现、分析和解决问题的能力，同时QCC活动可增进护患沟通，提高护士的自信心和责任心，减少EBUS-TBNA检查过程中存在的安全隐患，促进检查顺利进行。

综上所述，在EBUS-TBNA检查的护理管理中开展QCC活动，有利于护理制度的落实，提高一次性置镜成功率，缩短检查时间，减少不良事件的发生风险。因此QCC活动可促进EBUS-TBNA检查相关护理质量的持续改进，值得推广应用。