以日记为载体的认知暴露疗法对ICU患者创伤后应激障碍的干预研究

陈淑珍, 周品芳, 张 燊

(福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院 ICU, 福建 福州, 350009)

ICU是医院危重症者集中监护救治的专门科室，传统重症监护目标集中于患者病死率的降低与短期生存率的提升，而随着新型生物-心理-社会医学模式受认可与推崇度的提高，对ICU出院患者心理健康与生活质量的关注度亦日益提升。ICU出院者较其他科室出院者面临更多的心理困扰[1]，创伤后应激障碍以其5%～63%的发生率而成为患者主要心理问题类型[2]，该类心理问题是指人类机体经历灾难性/威胁性事件后延长出现、长期持续性的精神障碍，以回避、再体验、持续性高警觉状态以及情感麻木等为主症[3]，易出现成瘾药物滥用、攻击性行为、自杀/自伤等异常行为，使ICU出院患者原发病获得控制后又备受严重不良心理反应的困扰，生活质量较低。研究[4]指出，创伤后应激障碍与患者对ICU经历的错误记忆相关，而患者对自身ICU经历的真实性记忆保存有助于其妄想性回忆、幻觉等减少，从而降低其创伤后应激障碍的发生风险。以日记为载体的认知暴露疗法是以日志为住院患者入住期间情况的记录载体，协助患方在该载体中获取真实信息而重建真实记忆。本研究尝试以该方法对ICU护理对象实施创伤后应激障碍的预防和控制，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—12月入住于ICU护理单元的病例80例为研究样本。纳入标准：年龄≥18岁；ICU停留时长≥48 h；入住期间行机械通气治疗，转归结果为生存；知情同意。排除标准：年龄<18岁或>80岁；严重烧伤者；有明显残疾/功能障碍遗留者；有精神病史者；恶性病种行姑息治疗者。其中男49例，女31例，平均(42.77±9.16)岁，按随机数字表法分为研究组和对照组，各40例，2组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规ICU治疗与护理，出院时对其进行创伤应激障碍定义与预防措施等指导与建议，研究组在对照组基础上加用以日记为载体的认知暴露疗法，具体实施方式如下。

1.2.1 日记载体信息的获取与记录： 由护士长进行护理全员专项培训，讲解创伤应激障碍定义及危害性，说明以日记为载体的认知暴露疗法的意义与实施方式，进行日记记录的统一培训，记录内容为护理对象每日生命指征变动情况、主要治疗和护理措施、特殊治疗项目(换药、吸痰、穿刺、引流、气管插管等)后情绪动态变化、家属探视时与其沟通情况、探视前后情绪动态改变等，记录语言要求通俗、易懂、口语化，并拍摄有相应意义的照片作为日记内容的辅助说明材料。

1.2.2 以日记为载体的认知暴露疗法的应用： 责任护士于护理对象出院后1个月时进行首次家庭访视，以创伤后应激障碍检查表为工具对护理对象进行首次评定。与患方建立微信联系，此后每日将其住院日记内容及相应图片发送于微信中，引导护理对象共同回顾其住院期的主要事件，连续回顾1周。此后每周电话提醒护理对象利用微信中日记与照片信息进行ICU住院经历记忆重建，直至护理对象出院3个月时再次家访，进行创伤后应激障碍评价。

1.3 观察指标

以创伤后应激障碍检查表[5](普通版)为工具进行相应评定，该检查表包含3个维度合计17个条目，分别是5个条目的再体验维度，7个条目的回避/麻木维度，5个条目的警觉性增高维度，总分17～37分提示护理对象无明显创伤应激障碍症状，38～49分提示存在一定创伤应激障碍症状，≥50分提示创伤应激障碍阳性，该检查量表Cronbach′sα系数为0.941[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后创伤后应激障碍评分比较

出院后1个月时2组创伤后应激障碍评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月研究组患者创伤后应激障碍评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组干预前后创伤后应激障碍评分比较 分

2.2 2组干预后应激障碍阳性率和应激障碍症状出现率比较

研究组干预后应激障碍阳性率和应激障碍症状出现率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组干预后应激障碍阳性率和应激障碍症状出现率比较[n(%)]

3 讨论

创伤后应激障碍是一类严重的精神疾病病种[7]，其核心症状包括反复重现创伤性体验、对创伤事件相关性刺激的持续回避、创伤事件相关性认知与心境的消极倾向与消极改变、高警觉状态的持续性存在[8]。既往人们普遍认为创伤后应激障碍与军事斗争等外部创伤相关，但近年来随着相关研究的深入，人们逐渐认知到医疗疾病体验亦可引发创伤后应激障碍问题[9]，重大疾病伤害及ICU监护治疗经历可能导致患者形成新的功能性/认知性损伤。李洁等[10]指出，焦虑、抑郁及创伤后应激障碍等在ICU幸存者中属于高发心理问题，如不对创伤后应激障碍施加足够的关注与必要的干预，则会严重限制患者在ICU治疗中的受益度。

本研究结果显示，研究组ICU护理对象出院3个月时创伤后应激障碍评分值、应激障碍阳性率及应激障碍症状出现率低于对照组(P<0.05)，提示以日记为载体的认知暴露疗法对ICU护理对象是具有良好效度的创伤后应激障碍的预防与控制方式。分析原因为，事实记忆对ICU入住后生存者具有创伤后应激障碍的预防作用，可保护其免受错误记忆误导与伤害。ICU住院日志是对护理对象入住ICU时所经历各类事件的真实记录，将患者ICU经历进行了充分真实化暴露，是患者获得记忆重建的最可靠信息来源。日记记录有清晰的时间线索与客观事实，非专业术语的书面表达也使患者可反复解读，患者接受度高，可协助ICU出院患者客观回忆其ICU入住期间的治疗与护理情景，有利于患者对其疾病发展、治疗及病情进程如实进行重新构建，降低其ICU经历错误记忆风险，使其认知功能得到积极锻炼与康复。

尽管以日记为载体的认知暴露疗法在ICU创伤后应激障碍的预防与控制中效果良好，且具有经济成本极低的优势，但由于日记的记录相当于护理工作者对护理记录进行了再次科普化加工书写，故对护理人力资源的占用较高，再加之可能与医疗保密原则形成一定程度的冲突，故而该技术手段的广泛应用受到诸多限制。如何既充分利用该疗法使ICU住院患者获益，又可降低护理人力资源消耗、符合医疗保密要求，是下一步需要解决与探索的问题。