下咽癌放疗患者吞咽功能评估及放疗期间的进食管理

刘锦莲, 庞志明

(广东省佛山市第一人民医院 放疗科, 广东 佛山, 528000)

吞咽困难在下咽癌患者中常见，可能由癌症本身导致，也可能由癌症的治疗过程导致。姜辉等[1]研究发现，下咽癌患者吞咽功能异常发生率为75.00%。放疗(单独或联合手术)比手术治疗更容易导致吞咽障碍的发生[2]。吞咽功能评估是早期发现吞咽障碍及误吸的重要手段，对早期诊断、干预及延缓病程进展有重要意义[3]。目前研究主要集中于神经源性吞咽障碍方面，关于咽喉疾病对吞咽功能影响的研究鲜见报道。本研究回顾性分析50例放疗的下咽癌患者的临床资料，探讨下咽癌患者放疗期间吞咽功能评估和进食管理的必要性和重要性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年4月放疗的50例下咽癌患者，均为男性，年龄51～73岁，手术后14例。纳入标准：病理确诊为下咽癌并在我科行放疗的患者，包括未手术和术后患者；既往无精神疾病，意识清醒，能配合操作者。排除标准：存在严重的心肺疾病者；存在肿物出血风险者；无法保持坐位或直立位者。

1.2 方法

1.2.1 病史采集

明确患者疾病的解剖部位、治疗的方式及相关检查等，仔细询问患者主诉，对患者口颜面功能进行评估。

1.2.2 吞咽功能评估及进食指导

1.2.2.1 反复唾液吞咽试验： 受试者取坐位，检查者将手指张开，食指位于下颌骨下方，中指位于舌骨，小指放在甲状软骨，无名指放在环状软骨处。嘱患者空吞咽，感受患者甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2 cm[4]，嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽的次数。

1.2.2.2 洼田饮水试验： 测试过程监测经皮血氧饱和度(SpO2)。先用茶匙给患者分别饮1、3、5 mL水，如果可安全吞咽，再给患者30 mL水，让患者“像平时饮水那样饮完”，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝、饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。评定标准(分级)：Ⅰ级：能1次并在5 s内饮完，无呛咳、停顿；Ⅱ级：1次饮完，但超过5 s或分2次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能一次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。诊断标准：正常：在5 s内喝完，分级在Ⅰ级；可疑：饮水时间超过5 s，分级Ⅰ～Ⅱ级；异常：分别在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(用茶匙饮用，每次喝一勺，连续2次均呛咳，属异常[5])。

1.2.2.3 容积-黏度吞咽测试(V-VST)： V-VST是一项为患者选择适合食物性状的测试方法。将食物性状分稠液体、稀液体、布丁状3种，运用V-VST测试为患者选择合适食物性状，以提高进食安全。V-VST是从稠液体黏度开始测试，容量从5 mL开始，逐渐增加难度。当患者完成稠液体黏度测评且没有主要的误吸症状(咳嗽或SpO2下降超过3%)时，可以同样使用稀液体黏度来评估，最后使用相对安全的布丁黏度来评估。如果患者在稠液体黏度某个容积部分存在吞咽安全问题，这部分试验停止，不需要再做稀液体黏度部分测试，直接进入较安全的布丁黏度部分。如果患者在稀液体黏度某个容积部分存在吞咽安全问题，这部分试验停止，直接进入布丁黏度部分。在吞咽测试过程中，咳嗽、SpO2下降超过3%和音色改变，被视为吞咽安全问题的症状。零碎的吞咽和口咽部有残渣，被视为吞咽功效下降。评定标准：①通过：建议患者进稀流质(水、汤、果汁等)时加入凝固粉，进食安全吞咽稠度的糊状食物，并应密切观察患者进食情况及意识；②不通过：需禁食或报告医生或转介言语治疗师或留置胃管[2]。

1.2.3 护理

1.2.3.1 饮食指导： 患者入院后及时进行吞咽功能的评估；了解患者平时进食的情况，包括食物的性状、量和种类；了解患者的营养状况，根据患者的个体情况，为患者计算所需要的食物热量(30 cal/kg)；选择合适的食物性状和量，指导患者食物搭配均衡和餐糊的制作方法；放疗期间密切观察患者放射性咽炎的进展情况、吞咽功能及进食的量，及时给予再次吞咽评估和相应的饮食调整指导。

1.2.3.2 进食技巧指导： 根据患者吞咽评估的结果，决定患者进食方法。进口进食者需注意：①进食时患者应意识清醒，能产生吞咽反射，取坐位或半坐卧位(抬高床头45°)；②保持口腔卫生，早上进食前和晚上睡前刷牙，每次进食后漱口；③选择合适大小的勺子，一口量不超过5 mL；④控制每餐进食时间在30～45 min为宜，进食时低头吞咽(以坐姿眼睛看着自己膝盖的角度)，每次吞咽食物后，反复做空吞咽，使食物全部咽下，再继续进食；⑤进食后至少30 min方可平卧，以防食物返流。经鼻胃管或胃造瘘管进食者需要注意：①做好管道的固定和管道周围皮肤的护理；②保持管道通畅，每次注入食物后用20 mL温开水冲管，药物应充分研碎调水溶解，防止管道受压、扭曲、折叠；③密切观察胃液的颜色、性状、量并做好记录；④做好口腔护理，清醒患者指导其早晚刷牙，平时勤漱口，不能自理患者或口腔黏膜炎严重者每天早晚进行口腔护理。

1.2.3.3 头颈部功能锻炼： 张口受限和吞咽障碍是头颈部放疗后最常见的不良反应[6]，头颈部功能锻炼操可有效的预防和减轻此反应。头颈部功能锻炼操：①张口运动：每日进行张口运动100～200次，早中晚各50次。每次张口运动前先自我按摩颞颌关节5～10 min，然后慢慢张口至最大范围，停留3～5 s，再慢慢收合，扣齿。前5次张口动作要慢，然后动作可慢慢加快，但不能过快，防止颞颌关节脱臼，张口运动时配合发“啊”音；②鼓腮吹气运动：闭紧双唇，鼓起腮部，坚持约10 s后收缩腮部让两侧腮部完全塌平，使口中气流慢慢从唇间挤出，每天进行鼓腮运动30次，早中晚各10次；③舌头运动：每天进行舌头运动30次，早中晚各10次，包括弹舌、伸舌、左伸、右伸、舌尖舔牙周、抗阻力锻炼等；④唇部运动：每天进行咂唇训练30次，早中晚各10次，发“i”“u”音；⑤颈部运动：每天进行颈部运动30次，早中晚各10次，包括向前、向后、向左、向右、转颈的运动，动作要慢，每个动作用10 s完成；⑥肩部运动：每天进行肩部运动30次，早中晚各10次，包括耸肩、前转肩、后转肩。

1.2.3.4 康复治疗： 经过评估需要康复治疗的患者，报告医生，转介言语治疗师治疗。

2 结果

50例患者中洼田饮水试验评定吞咽异常例数30(60.00%)例。其中洼田饮水试验评定为Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，Ⅳ级10例，Ⅴ级14例。洼田饮水试验评定为Ⅰ、Ⅱ级患者经口进食，为普通饮食。洼田饮水试验评定为Ⅲ级的6例患者V-VST试验稀液体10 mL均可通过，进食液体时加凝固粉成稀液体。洼田饮水试验评定为Ⅳ级的10例患者V-VST试验稀液体10 mL均可通过，进食液体时加凝固粉成稀液体。洼田饮水试验评定为Ⅴ级的14例患者中有4例V-VST试验稀液体10 mL可通过，4例通过患者进食液体时加凝固粉成稠液体，其余不可通过患者中8例留置胃管管饲、2例行胃造瘘管饲。50例患者中除1例因急性心血管疾病死亡外，其他49例患者均顺利完成放疗，无患者因营养不良不耐受放疗而放弃治疗，无患者发生窒息、误吸和吸入性肺炎等并发症。

表1 洼田饮水试验不同评级患者饮食情况

3 讨论

本研究中60%的下咽癌患者存在吞咽障碍。吞咽障碍不仅会导致患者营养不良，降低患者对放疗的耐受性，在放疗过程中容易出现严重的放疗副反应，导致中断治疗，还可能发生如误吸、吸入性肺炎、窒息等并发症。因此，及早关注下咽癌放疗患者的吞咽功能改变并给予针对性的干预，有利于改善患者的营养状况，提高放疗的耐受性，降低并发症的发生，提高患者的生活质量。护士是在临床中最早和最密切接触患者的医疗人员，因此，患者的吞咽功能筛查由护士执行是最可行的。洼田饮水试验和V-VST测试所需物品容易获得，方法简便，护士经过培训可独立操作，护士根据评估结果报告医生给予相应处理，需要康复治疗者转介康复科治疗，可实现对患者的优质护理服务。