无创正压通气在不停跳冠状动脉搭桥术后低氧血症患者中的应用

熊厚仁, 洪 洁, 叶文娟, 江秀明, 陈 红

(安徽医科大学第一附属医院 心脏大血管外科ICU, 安徽 合肥, 230022)

冠状动脉搭桥术(CABG)又称作冠状动脉旁路移植术，是治疗重症冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的有效方式[1-2]。低氧血症是不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)后常见且严重的并发症，重度患者可发生多器官功能衰竭，影响预后[3]。采用无创正压通气(NPPV)辅助通气能够有效纠正低氧血症，临床建议早期应用NPPV[4]。本研究探讨应用NPPV辅助治疗OPCABG术后低氧血症的疗效及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年4月OPCABG术后低氧血症患者80例。患者均行OPCABG，术后安全返回ICU，符合拔管条件后拔出气管插管，之后发生低氧血症。纳入标准：①符合冠心病临床诊断标准；②神志清醒，Glasgow评分≥13，有有效的咳嗽反射，不需要应用镇静剂；③符合低氧血症的诊断标准，即排除疼痛、麻醉等因素的影响，在机械通气(FiO2>45%)或面罩加鼻导管供氧(氧流量6 L/min)条件下，OPCABG术后血氧分压(PaO2)低于(102-0.33×年龄) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者确诊为低氧血症[5]。排除标准： ①意识不清或昏迷者；②血流动力学不稳定(动脉收缩压<80 mmHg)；③呼吸道分泌物过多，易发生梗阻者；④有大咯血(≥100 mL/24 h)及消化道出血者；⑤面部创伤导致不能使用面鼻罩者。其中合并糖尿病21例，高血压48例，急性心肌梗死23例，陈旧性心肌梗死13例；心功能1～4级；射血分数为45%～75%；气管插管时间8～52 h；搭桥数为2～5根。随机分为对照组和观察组，各40例，其中对照组男28例，女12例；年龄43～85岁；病程5～24年。观察组男29例，女11例；年龄41～86岁；病程5～26年。2组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属知情同意，经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

对照组给予患者抗心衰药物、硝酸酯类、利尿剂及镇静剂等对症治疗，采用经鼻导管联合面罩高流量吸氧(氧流量10 L/min)治疗，同时辅助雾化吸入、振动排痰仪治疗，观察患者神志、紫绀、呼吸频率、心率、血压、尿量等，实施动脉血气分析。

观察组在对症治疗的基础上使用NPPV，无创呼吸机面罩辅助呼吸，采用压力支持+呼气末正压(PSV+PEEP)模式(美国泰科PB840呼吸机)，压力支持一律从8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始，根据患者血气分析结果及生命体征，每次增加2～3 cm H2O，PEEP初始参数为2 cm H2O，使患者呼吸<30次/min，潮气量(VT)达到7～10 mL/kg。嘱患者吸气时闭嘴，尽量经鼻呼吸，根据病情变化随时调整呼吸机参数。当患者氧合指数(PaO2/FiO2)>200和呼吸<30次/min时可停机观察。同时辅助雾化吸入、振动排痰仪治疗，监测患者临床情况，实施动脉血气分析。

1.3 观察指标

观察2组动脉血气分析结果，如PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)、血乳酸(Lac)，观察2组平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)及不良事件发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组血气分析及生命体征比较

治疗2 h后，2组血气分析及生命体征指标均较治疗前改善(P<0.05)。治疗2 h后，观察组PaO2/FiO2水平明显高于对照组，PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

指标对照组(n=40)治疗前治疗后2 h观察组(n=40)治疗前治疗后2 hPaO2/FiO2/mm Hg172.02±22.00211.7±23.78∗178.04±22.00305.74±28.36∗#PaCO2/mm Hg50.88±6.3946.75±4.12∗50.95±5.3041.73±3.66∗#pH7.27±0.057.38±0.03∗7.28±0.047.38±0.02∗Lac/(mmol/L)4.49±1.723.77±0.44∗4.51±0.533.20±0.52∗#MAP/mm Hg123.38±5.43111.23±5.71∗123.90±5.3994.93±7.20∗#HR/(次/min)106.43±13.9697.10±5.33∗108.63±6.7183.60±5.37∗#RR/(次/min)33.68±4.2028.80±2.66∗34.40±4.0721.65±3.46∗#

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 2组不良事件比较

观察组平均ICU监护时间为(8.44±3.84)d，明显短于对照组(11.09±3.25)d，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后急性呼吸衰竭、肺不张及再次气管插管发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组不良事件比较 [n(%)]

3 讨论

低氧血症是OPCABG术后常见的并发症之一，文献[6]报道，OPCABG术后7.8%的患者需要再次气管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血症。而引起低氧血症的主要原因包括胸腔积液、术后全身炎症反应综合征、心源性肺水肿、肺部感染等[7]。术后低氧血症又可使心率加快、血压升高、心排量减少，直接影响心功能，从而加重心肌缺血、缺氧，加速病情恶化[8]。严重的低氧血症若处理不当，可能诱发心、脑、肺、肾等多脏器并发症，病情十分凶险，病死率高[9]。重度低氧血症的治疗关键在于快速建立人工气道。NPPV是一种经鼻面罩进行的无创通气模式，具备以下优势[10]：①操作简单、安全，患者依从性高；②通气压力稳定，改善肺通气和换气功能，也可间歇使用；③减少呼吸机相关性肺炎的发生；④患者能正常说话、进食水，并保留有效咳嗽；⑤有助于防止注射吗啡引起的呼吸抑制；⑥有利于抗心衰药物的药效发挥等。研究[11]指出，通常情况下NPPV治疗约2 h，多数患者呼吸状况可得到明显改善，检查可见血压平稳、心率变缓、自主呼吸指标降低、肺部湿罗音消失或减少，因此建议早期应用。

本研究结果显示，治疗2 h后，观察组PaO2/FiO2、PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平优于对照组，且观察组急性呼吸衰竭、肺不张、再次气管插管发生率低于对照组，ICU监护时间也更短，上述比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与研究[12]结论一致，说明NPPV治疗能明显改善OPCABG术后低氧血症，较经鼻导管联合面罩高流量吸氧具有明显优势，避免因缺氧状态延误最佳治疗时机，同时能有效减少术后并发症，降低再插管率。

在NPPV应用过程中，护理人员还需要注意以下问题：①详细讲解治疗的目的及方法，争取患者配合，避免人机对抗；②个体化设置合适的通气压力，患者耐受后再逐渐上调各项参数，以达到最佳的通气效果；③患者进食饮水后做好口腔清洁护理，预防误吸；④应加强振动体疗排痰，改善呼吸道顺应性，提高氧合，发挥NPPV的应用价值。