天津打造医保监督行政执法体系样板

文/高远祖

在全面推进依法治国的背景下，将医保监管纳入法治轨道，是势有所趋、人有所望、事有所迫。天津顺势而为，启动和推进医保监管行政执法体系建设，起步早、起点高、敢突破、讲实效，成为医保系统加强监管的一个样板。

1 敢突破，善作为，建立专门医保监管执法机构

天津市基本医疗保险制度始建于2001年，并逐步实现了省级统筹、城乡统筹，建成城乡一体的全民医保制度。随着惠民便民医保政策的不断实施，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，欺诈骗保现象时有发生。不仅影响医保基金安全，更对医疗保险的健康运行和可持续发展构成严重威胁，迫切要求加强医保监管。

2010年10月31日颁布、2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》明确指出，“国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行”。

天津敢突破，善作为。2011年6月16日，天津市政府第72次常务会议专题研究加强和规范基本医疗保险管理工作。经过科学论证和必要的筹备，一年后的2012年6月，天津市医疗保险监督检查所正式成立。该所为全额拨款事业单位，规格为正处级。2015年1月，经市人民政府批准参照《公务员法》管理。2018年12月，更名为天津市医疗保障基金监督检查所。天津建立专业的医保监管机构和队伍，是贯彻落实社会保险法的重要举措，因此是善作为。

作为依法设立的医疗保险专业执法机构，主要职责包括：根据有关规定，对本市基本医疗保险定点服务机构、医师（药师）及参保人员遵守基本医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。同时，依据有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案的一整套执法流程和文书，规范执法标准和时限，并建立了法制审核、集体裁量、请托说情登记等工作制度，确保严格履行法定程序，严肃追究违法责任，公平公正文明执法。天津市医疗保障基金监督检查行政处理程序流程见图1。

2 立法先行，打造“四个一”监管体系

经过七年的发展，天津市医保监督行政执法工作形成了“四个一”的监管体系，即有一部政府规章作为执法依据、有一支执法队伍实施监督检查、有一个监控系统提供信息支撑、有一套执法流程和工作机制强化监管效能。

2.1 一部政府规章

为贯彻落实社会保险法相关规定，天津市全面总结十年来医保运行经验，陆续出台《天津市基本医疗保险规定》《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》《基本医疗保险服务医师名录管理办法》《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》等政策法规。明确了医疗保险监督检查的基本制度、基本原则和基本内容，完善了医保违法责任追究机制。

在日常工作中，主要依据《天津市基本医疗保险规定》开展监督检查。这是天津市政府于2012年颁布的一部政府规章，对医保监管的主体、违法违规行为及相应的法律责任进行了细化规定。明确了定点医疗机构、定点药店、医保服务医师（药师）和参保人员四类主体共计22种违法违规行为。以上规章和规范性文件的出台和实施，为开展医保监督行政执法工作奠定了法制基础。

图1 天津市医疗保障基金监督检查行政处理程序流程图

2.2 一支执法队伍

目前在编的49名人员，专业分别为临床医学、药学、法律、财务、信息等必备学科，均为大专以上学历，本科及以上学历占98%，硕士学历占25%。除依法依规办理案件外，还承担着实时监控系统升级维护、智能监管工作推进、医保法制宣传教育等有关职能。

2.3 一个监控系统

面对每天数十万计的就医诊疗数据，靠人工核查无异于大海捞针。为此，在全市集中大数据库的基础上，创造性地构建了网络实时监控系统，通过信息化技术对全市1700余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1100余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、“无盲区”的网络化实时监控，为老百姓的治病救命钱装上“电子眼”和“安全锁”。

2.4 一套执法流程和工作机制

为依法合规追究欺诈骗保行为的法律责任，做到公平公正，依据社会保险法、行政处罚法等有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程，及各执法环节所适用的38种执法文书，实现执法流程固化。同时，结合工作实际，制定了医保监督检查工作规则，对执法标准、执法要求和工作时限进行明确，并建立了立案委员会、法制审核、集体裁量等工作制度。通过制度的建立和执行，确保严格履行法定程序，既全面查清违法违规事实、合理合法拟定行政处理意见，又充分听取当事人的陈述申辩，保护当事人提出听证、复议和诉讼的权利，全面贯彻落实依法行政。

同时，为强化执法行为监督，提升执法效能，树立良好形象，研究制定了行政执法内部监督工作制度，进一步细化内部监督的工作标准和要求。建立案件回访制度，不定期对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行抽样回访；建立医保监督检查请托说情登记制度，遇有请托说情的，必须在24小时之内填写《医保监督检查请托说情登记簿》登记留痕；建立执法录像抽查制度，定期抽查调查录像，对于现场检查、约谈询问、文书送达等重要执法环节实行全程录像，每月由支委会委员随机抽取执法录像进行审查；建立领导跟案制度，由支委会成员与执法人员共同完成现场检查工作，并及时跟踪进展情况。

3 创新打造“四网”，织密织牢基金监督网络

3.1 智能监管网

3.1.1 首创实时监控系统

2012年，在深入探寻欺诈骗保规律和特点的基础上，结合调研情况和专家论证指导，成功研发1.0版医保网络实时监控系统，包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块。建立违规指标，设定监控阈值，架设了“红绿灯”三级监管机制，以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等处理手段，对就医诊疗行为进行分级监管。

2014年，在全面总结医保监督执法工作实践经验基础上，升级改造2.0版实时监控系统，开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能，新增196项指标，将基础监控指标扩充至445个，进一步细化了对监管对象依据性质、类型、群体等不同维度进行判断、追踪、分析和评估，实现了由单纯行为监管向行为和趋势并重的监管模式的跨越，提高了监管的针对性和有效性。

3.1.2 推进“互联网+视频监控”

创新性地将“互联网+视频监控”应用到医保监管工作中，在定点服务机构重点点位布置视频监控设备，并通过互联网架设监控平台，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管。

3.1.3 探索应用人脸识别技术

为精准打击冒名就医违法违规行为，在虚假糖尿病门特复查鉴定工作中，引入人脸识别比对一体机，实时验证人员身份，严防门特代办现象发生，并逐步向全部门特登记窗口、糖尿病鉴定中心推广。下一步，将继续探索在医师（药师）工作站，以及参保人员挂号缴费、取药、治疗检验等过程，全面应用人脸识别技术，规范医师（药师）实名出诊和参保人员实名就医。

3.1.4 探索建立药品全程追溯管理

利用医保药品电子监管码，积极与新华网医保鉴证核查平台进行合作，引入电子监管手持终端设备，对重点药品出库入库扫码上传，在重点监控的医疗机构嵌入电子监管码扫码系统，开展医保药品每日上传工作，积极探索建立药品全程追溯管理，有效防止药品空刷，以及非正常渠道购进药品等行为。

3.1.5 创新监管模式，实现移动执法

为便于执法人员现场认定违法违规行为，借鉴相关行业经验，研发启用了移动式执法终端。执法过程中，执法人员持 PDA 远程登录实时监控系统进行查询分析，当场即可完成以下执法工作。一是可以调取医保服务医师（药师）和参保人员照片，核实其身份；二是可以查阅医保服务医师（药师）的项目汇总信息，核实药品处方、治疗登记及检查项目，分析是否如实为患者提供服务，是否如实将相关项目和费用按照规定上传；三是可以核实医保上传项目对应的医疗器械和设备，检查是否存在串换、虚报或者高靠等行为。通过移动执法终端直接对违规行为予以精确指证，效率高，无争议。

依托实时监控系统，不断探索智能监管，逐步实现了从人工核对向系统筛查、从网络监控向移动执法、从行为监管向趋势分析、从数据采集向影像记录的跨越，为执法人员开展现场执法提供导向和信息化支撑。

3.2 精准执法网

3.2.1 日常检查

通过应用实时监控系统，以线上线下相结合的方式，由系统自动筛查、精准定位疑似违规行为。执法人员根据系统分析的结果，迅速出动，第一时间直奔疑似违规的医疗机构、临床科室及医保服务医师，实现了精准执法。

现场检查过程中，执法人员不得少于2人，统一着装，佩戴执法标识，提前准备好现场检查所需的各类执法文书，包括调查检查通知书、检查记录、询问笔录等；开始监督检查之前，主动向被检查单位和有关人员出示执法证，说明身份，并向被检查单位送达调查检查通知书，告知被检查单位监督检查事项；监督检查过程中，由执法人员就调查、检查事项询问有关人员，同步制作笔录，或者采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料，或者要求定点服务机构提供与调查、检查事项相关的医疗文书、票据凭证等。通过现场检查，对系统分析指向的相关诊疗活动、诊疗项目、医疗器械、医用材料等进行现场核实，为行政处理处罚做好证据材料支持。

3.2.2 专项检查

为有效扩大监管的覆盖面，联合市区两级医保管理部门，围绕重点工作，组成调查组，开展专项检查，联合出击，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，做到立案一批、教育一批、处罚一批、公示通报一批，有效发挥了市区两级监管合力，形成了市区两级监督管理的工作格局。

3.2.3 网警巡查

为全面增强实时监控系统的实战应用，利用违规指数预警和趋势监控功能，创新建立网警巡查工作机制。依托实时监控系统趋势分析确定的监管方向，确定监管主题以及涉及的机构和医师。锁定目标后实施网警巡查。采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，形成持续跟踪的监管态势。从之前对案件单点的管理一下子上升到面上，极大地提高了监管效率。

3.2.4 现场教育

为强化医保监管警示教育，借鉴监督执纪工作模式，坚持“请进来”和“走出去”相结合，约请重点监控定点医药机构的主管院长、医保科长、临床医师及有关上级主管部门来到监控现场，或深入基层上门服务，通过播放执法录像、现场系统分析、以案说法和政策法律解读等形式，开展“四位一体”的现场警示教育，当场警示、当场约谈、当场教育，使其“红红脸，出出汗”，自觉规范诊疗行为。

3.3 联合监管网

3.3.1 与医保经办管理机构建立快速反应机制

在执法过程中，为突出“短平快”式处理，实现应急“止损”，与医保经办机构建立了快速反应机制，对事实清楚、证据确凿，涉嫌严重违法违规行为的定点服务机构，第一时间函告经办机构于24小时之内，暂停医保服务协议，防止基金更多流失。

3.3.2 与市场监管部门建立联合执法工作机制

为重点打击非法倒卖医保药品的违法违规行为，积极与市场监管部门建立联合执法工作机制，开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，充分发挥各行政执法部门的调查取证优势，实现权限优势互补，有效监管合力。

3.3.3 强化行刑衔接打击欺诈犯罪

为进一步加强与公安机关的紧密配合，充分利用刑法武器震慑违法犯罪分子，积极建立健全行政执法与刑事司法衔接工作机制，建立联席会议，实行案件协查、案件移送和信息共享，并创新建立了公安机关提前介入工作模式，根据案件情况成立专案组，将刑事侦查工作前移，由公安机关派员常驻医保监管现场，有效发挥医保监管部门的信息优势和公安机关的取证优势，实现精准取证，为案件侦查、审判奠定坚实基础，严厉打击医保违法犯罪行为。

3.3.4 建立违规案件通报和报告制度

为进一步发挥医保、医疗、医药等多部门职能作用，建立了医保违法违规案件通报和报告制度。对于依法作出行政处罚决定的案件，坚持“一案双查，一案双报”原则，及时向违法违规定点医药机构的行业主管部门、上级主管部门及纪检监察部门通报或报告，建议相关部门依规依纪予以党纪政纪和执业资格处理。

3.3.5 探索京津冀协同监管机制

随着医保异地住院直接结算的深入推进，京津冀三地间异地就医人群日益增多。特别是2018年10月，天津与河北就异地门诊就医直接结算也达成了共识。为此，在坚持经办与监管同步设计、同步推进的基础上，与雄安新区进行互访、交流和座谈，并于2019年1月，组织与京冀两地医疗保障行政部门召开座谈会，就《京津冀异地欺诈骗保案件协查办法》（草拟稿）进行讨论，为下一步开展医保案件查处工作奠定了合作基础。

3.4 社会监督网

3.4.1 归集市场主体信用信息

按照天津市市场主体信用信息公示管理有关规定，在实时监控系统中嵌入市场主体信息报送模块，在信用信息产生、确定之日起20个工作日内，将违法市场主体相关违法行为、处罚种类、处罚日期等内容上传至市场主体信用信息公示系统，完善信用信息，由市场管理部门对其进行失信评级。

3.4.2 推进医保诚信体系建设

为及时与社会诚信系统对接，实行联合惩戒，与人民银行天津分行签订合作备忘录，就加强医保诚信建设工作进行合作，建立了覆盖定点服务机构、医药企业、医护人员和参保人员等全部医保相关方的电子信用档案，建立信息共享、联席会议和工作协同等工作机制，实行联合惩戒，充分发挥医保信用信息“守信激励、失信惩戒”的作用，规范就医诊疗行为，推进医保诚信体系建设。

3.4.3 建立媒体公示和信息通报机制

结合工作实际，制定《医保监管信息公开实施办法》，专门建立了微信公众号，并与天津市医保局官网、天津医保诚信网和天津医保微信公众号分别建立了信息同步共享机制。第一时间把案件处理处罚结果向社会公示。同时，也向有关单位的行业主管部门或其上级部门进行通报，完善医保违规的责任追究体系，形成全社会共同监管的舆论氛围。

4 总结

回顾总结天津医保监督行政执法的实践之路，天津市始终将医保监督行政执法作为社会保险事业可持续发展的重要一环。一方面，积极完善立法，成立医保专业执法机构，构建了政策制定、经办管理和执法监督“三位一体”的新格局；另一方面，通过信息化手段对全市就医诊疗行为实行“无盲区”的实时监控，率先实现了网络执法、精准执法和移动执法。

推进医保监督检查法制体系建设，积极稳妥地步入法制化轨道，标志着医保监管制度走向成熟。强化监督、彰显法治震慑力，提升水平、确保法律贯彻力，防范风险、加强基金有效使用，保持对欺诈骗保的高压打击态势，保证医疗保障制度公平可持续发展。