清创术和伤口Ⅰ期缝合治疗腹股沟疝无张力修补术后补片感染疗效观察

王 铎，李 胜

1.西安医学院第二附属医院普外科(西安710038)；2.陕西省榆林市第二医院(榆林 719000)

腹股沟疝发病机制主要包括先天性解剖异常、后天性腹壁薄弱或缺损、腹内压力增高等因素，手术治疗是唯一有效的治疗方式[1-2]。开放式腹股沟疝修补术通过生物合成材料加强腹股沟管后壁进行修补，弥补了因不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合而造成的张力大和部分严重损伤或腹壁筋膜较薄弱而无法采用自身筋膜修补等不足，具有创伤小、复发率低等优势[3]。临床常用的有平片无张力修补术(Lichtenstein术)、疝环填充式无张力修补术(Rutkow术)及腹膜前间隙无张力修补手术(开放TEP术)[4]。近年来，随着无张力疝修术的普遍推广，各种材料的补片广泛使用导致补片感染发生率呈逐年上升的趋势。一旦患者出现补片感染，单纯长期换药治疗效果不佳，临床多通过手术取出感染补片，结合创面负压引流技术和伤口换药治疗[5]。本研究通过回顾性分析伤口Ⅰ期缝合治疗在补片感染清创术中的应用，取得较好的疗效。现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 收集2013年5月至2017年2月经我院诊治的腹股沟疝无张力修补术后补片感染84例。纳入标准：术中证实为腹股沟疝并行无张力修补术；全身症状表现为发热，局部症状表现为疼痛、红肿、窦道形成及脓性分泌物；经手术和细菌培养证实为补片感染。排除标准：合并腹股沟区肿瘤或外伤；行皮肤窦道及消化道造影检查排除肠瘘；临床资料信息不完整；存在手术禁忌证；无法积极配合完成治疗及随访者。根据手术方法的不同，将84例分为研究组和对照组各42例。本研究通过我院伦理委员会的批准。

2 治疗方法 所有患者术前均常规取伤口分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，并于术中再次取伤口内层分泌物进行细菌培养。患者取仰卧位，常规铺巾消毒，给予0.2%利多卡因行原手术切口处局部浸润麻醉。由窦道外口注入亚甲蓝，在原手术切口处切开皮肤，分离皮下瘢痕组织后切开腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，钝性分离。然后切除慢性感染窦道和坏死组织，提起感染的补片和周围炎性组织，锐性分离。术中因补片与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌等严重粘连，尽可能贴紧平片进行分离，注意术中精索、腹壁下血管和腹膜的保护。止血后，采用过氧化氢和稀释活力碘反复冲洗创面，并经腹壁置入高负压引流装置。对照组患者使用纱布填塞伤口，每日换药至伤口愈合；研究组患者采用2-0 Prolene线Ⅰ期全层缝合伤口。引流管直至每日引流液<5ml时拔除，术后给予敏感抗生素治疗。57例行Lichtenstein术患者均取出补片，27例行Rutkow术患者均取出补片及网塞。

3 观察指标 记录两组患者疝的类型、手术类型、补片类型、病原菌分布、感染症等临床资料，比较两组住院时间、抗生素时间及伤口愈合情况。术后随访821个月，观察患者伤口及疝复发的情况。伤口愈合级别：甲级：术后1215d拆线，同时拔除引流管；乙级：15d内未拆线，继续引流或再次开放换药治疗。

4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以均数标准差表示，采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者一般资料的比较 两组患者性别、年龄、病情及病原菌分布等一般资料的比较均无统计学差异(P0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者围手术期相关指标的比较 研究组患者住院时间及抗生素使用时间显著短于对照组(P0.05)；研究组甲级愈合率83.33%(35/42)较对照组0%高，差异具有统计学意义(P0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标的比较

3 随访结果 术后随访8～21个月，所有患者无疝复发，手术部位无红肿、积液、破溃溢液或者窦道等现象发生。

讨 论

腹股沟疝是指腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天或后天形成的腹壁缺损进入疝囊[6]。临床上将疝分为两种：直疝是指内容物自腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接突出，不经过内环；斜疝是指疝囊自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处突出，向内下，向前经外环口脱出，有时可进入阴囊，在腹股沟疝的发生率较高[7]。若不及时给予有效治疗，可导致疝囊进行性增大，严重时出现嵌顿，且长时间的嵌顿可导致疝内容物坏死，严重威胁患者生命。传统的疝修补术以组织之间的张力为原理进行缝补，强行拉拢腹股沟区的筋膜、肌肉、韧带等组织，改变原有组织的正常解剖结构，腹股沟区的缝合在修复腹壁缺损的同时增大了缺损部位张力，导致患者术后腹股沟区疼痛、恢复慢。其中缝合处的不同组织结构和过大张力导致疝的复发率较高。无张力疝修补术以不改变正常组织结构为前提，利用人工合成的网片材料料对腹外疝的先天性或后天性腹壁缺损进行修补。随着无张力疝修补术在治疗腹股沟疝的临床应用及研究，其优越性得到了充分的肯定[8]。Lichtenstein术和Rutkow术是临床经常采用的术式，其中Lichtenstein术以修补薄弱或缺损的腹横筋膜为主，可加强腹股沟管后壁的坚硬度，操作简单，但缝合过程中需尽量避免神经，必要时可预防性神经切除，减少术后慢性疼痛的发生率；Rutkow术通过将网片和平片结合，将锥形充填物填塞疝环于腹膜前间隙并与四周组织固定，使内环口封闭，薄弱缺损的内环结构加强，当腹压增大时，充填物可使腹腔压力向四周分解扩散以降低腹股沟疝术后的复发率，更适合修补缺损较大的腹股沟疝，尤其是腹股沟斜疝，但由于疝环充填修补术所用的网塞较大，易发生变形或移位，难以达到完全平整，加上疝环充填物所形成的腔隙，增加了积液积血甚至补片感染的机会[9]。本研究根据患者病情，个体化行Lichtenstein术57例，Rutkow术27例，术后均无慢性疼痛的发生。近年来，随着各种人工合成补片的广泛应用，术中操作的不规范，适应证把控及补片材料选择不当，导致术后感染的发生率较高[10]。感染可表现为切口红肿或沿皮肤缝线周围少量浓汁的流出；或表现为深层组织广泛的坏死性筋膜炎及补片感染，需要长时间住院、静脉输注抗生素、再次手术取出补片等治疗。

补片感染作为其最严重的常见并发症之一，需手术沿窦道切开组织，将脓腔完全敞开[11]。研究[12]表明，多数补片感染患者为细菌感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。本研究也有类似发现，(58/84)患者细菌培养结果呈阳性，其中金黄色葡萄球菌检出率为(35/58)。本研究中(68/84)患者补片卷曲并浸泡在脓液中，对于补片与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌等严重粘连的患者采取贴紧平片分离，将感染的补片和周围炎性组织进行锐性分离，并且术中注意保护精索、腹壁下血管和腹膜等，所有患者均未发现术后组织损伤及创面感染的发生。本研究中所有患者术前排除肠瘘的发生；完全取出感染的补片、网片及感染组织；术中置入高负压引流装置；且彻底清除感染灶后未置入新补片，因后期患者可通过伤口局部纤维瘢痕形成一道自身腹壁强化，亦不会导致术后疝的复发；发现长时间的随访中所有患者手术部位无红肿、积液、破溃溢液或者窦道等现象发生，临床可根据上述方面减轻二次手术后并发症发生情况。如果出现疝复发需再次修补的情况，需等到感染伤口彻底愈合，国外学者认为以69个月为最佳[13]。在赵凤林[14]等研究中，结果表明行清创术及伤口Ⅰ期缝合者，愈合率高，平均住院时间短，住院费用低，且疝复发率低。本研究中研究组患者采用Ⅰ期全层缝合伤口，对照组采用纱布填塞伤口，发现研究组的住院时间及抗生素使用时间均明显短于对照组，说明清创术后行Ⅰ期伤口缝合可促进患者术后恢复，减少用药时间，以降低长期使用抗生素产生的副作用及治疗费用，与上述研究结果类似。本研究认为可通过以下几方面降低补片感染发生的几率：①术前行充分检查及术区皮肤准备，合并低蛋白血症、免疫功能障碍、糖尿病等易感因素的患者需积极纠正；②预防性使用抗生素并符合抗生素使用原则，确保手术时血流和切口达到有效的药物浓度；③术中补片的放置应大小适中、平整，严格按照无菌要求操作；④无张力疝修补时腹壁两边游离的皮下组织与补片形成无效腔，易存留积液，增加感染机会，故术中需正确放置引流，引流管于引流液每日<5ml时拔除较好；⑤丝线易隐藏细菌引起的伤口感染的概率要比单丝缝线高，单丝可吸收缝线植入组织后反应轻微，能保持抗张强度，不隐藏细菌，建议使用可吸收缝线或单股不吸收缝线。

综上所述，腹股沟疝无张力修补术后补片感染患者清创术后行伤口Ⅰ期缝合，可明显缩短抗生素使用时间及住院时间，临床应充分考虑患者感染时间和补片类型等因素给予个体化方案，并从多方面预防无张力修补术后感染的发生。