头颈癌患者股前外侧皮瓣修复术后高蛋白营养支持治疗疗效观察

张春谊，廖习坪△，刘 蕊，申红艳，蔡红萍，刘 婵

1.空军军医大学第三附属医院颌面肿瘤科(西安710032)；

2.空军军医大学第三附属医院护理处(西安710032)

颌面恶性肿瘤患者在围术期常常面临许多的营养问题，因为癌症与对正常饮食功能至关重要的器官关系密切[1]。且头颈癌的治疗常常伴发吞咽困难、味觉障碍、恶心呕吐、口干或唾液粘稠等治疗相关副作用[2]，同时，这类患者因为机体长期处于应激状态且肿瘤组织的不断增长使患者代谢异常。另外，由于手术本身及术后的后续治疗都会造成或加重患者的营养不良，以及不可避免的外观及功能受损，均进一步损害患者口腔摄食能力、社交需求及生活质量[3]，因此，口腔恶性肿瘤患者其并发症包括严重营养不良、心理问题及社交障碍。石汉平等[4]报道我国住院肿瘤病人中重度营养不良的发生率高达为57%，这显然是亟待解决的全民健康问题。对肿瘤病人而言，营养不良必然会引起手术、化疗及放疗的耐受性下降，副反应加重，引起患者的生存质量下降，生存时间缩短[5-7]。而头颈癌患者在治疗期间和治疗后的营养不良和无意减肥与较差的治疗结果、发病率和死亡率的增加以及较差的生活质量有关，即使在体重指数(BMI)≥24的超重和肥胖患者中也不例外[8]。因此，头颈癌患者的主要营养目标是通过营养支持治疗最大限度地增加营养摄入，以预防或限制体重减轻，保持体重，减少治疗延误和计划外住院，并改善治疗结果[9]。本文拟探讨高蛋白营养支持治疗对头颈癌患者股前外侧皮瓣修复术后营养状况的积极影响。

对象与方法

1 研究对象 选取我科2018年2月至2019年1月期间收治的头颈癌患者47例，将其随机分为试验组(n=26)和对照组(n=21)。其中男性30例，女性17例，年龄在18～75岁(平均51.8±7.6岁)。入选病例均采用股前外侧皮瓣修复术式，无其它部位恶性肿瘤，此前未接受其它抗肿瘤治疗。

2 研究方法 两组患者术前均已由专人实施术后饮食健康教育、术后1d至出院期间均采用鼻饲管喂食，试验组使用蛋白粉(大豆水解乳清蛋白)±活性益生菌喂养，蛋白每日摄入量为2.0g/(kg·d)(高蛋白肠内营养支持治疗可以保证正氮平衡[10]，满足热量摄入为30kCal/(kg·d)。对照组使用自备流质饮食±活性益生菌喂养，选择稀饭或粥配以豆浆、鸡蛋、牛奶、奶粉、汤等流质饮食。规定每组患者每次摄食约350ml， 6次/d，或每日摄食总量≥2100ml。实验过程中，患者出现腹胀、消化不良等胃肠道反应，均以活性益生菌进行肠道调理。

3 评估指标

3.1 营养指标及免疫指标:收集并比较两组患者术前3天、术后当天及术后第10天血细胞、血清蛋白等指标。收集营养指标总蛋白(Total protein，TP )、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)及免疫指标白细胞(White blood cells,WBC)、淋巴细胞计数(Lymphocyte count,LYM)、中性粒细胞计数(Neutrophil count,NEU)差异。

3.2 临床指标评估:热量摄入、达到目标摄入量的时间、营养支持副作用如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等发生情况，观察伤口有无肿胀、感染、瘘管形成。采用《中西医结合营养治疗计算机专家系统11.0》对每组患者每日热量摄入进行计算。

结 果

1 基本情况比较 两组患者入院时的基本情况(性别、年龄、体质指数、教育水平、病变部位等)和住院情况(鼻饲时间及平均住院天数)比较显示，试验组比对照组鼻饲时间、平均住院时间明显减少(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者入院基本情况及住院情况比较

注：与对照组相比，P<0.05

2 入选病例病理分型 所有入组患者其最终病理统计结果见表2。在明确疾病的基础下，所有病人均采取股前外侧皮瓣修复术进行手术治疗。

表2 47例头颈癌患者病理分型

3 临床指标比较 统计所有患者术后第1～10天热量摄入均数、肠内营养相关并发症及伤口情况发现：与对照组相比，试验组热量摄入明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者胃肠道并发症、伤口肿胀发生率、应用活性益生菌纠正肠道问题发生率比较无统计学差异(P>0.05)；而临床观察发现，患者伤口感染及瘘管形成的发生率是不同的，试验组较对照组的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

4 营养状况比较 比较两组患者术后营养指标(总蛋白、白蛋白、前白蛋白)发现，试验组明显高于对照组(P<0.05)。比较其免疫指标(白细胞、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数)的分布趋势，发现试验组明显优于对照组，见表4。

表3 两组热量摄入均数及临床症状比较

注：与对照组相比，△P<0.05

表4 两组血清蛋白及血细胞比较

注：与对照组相比，*P<0.01;与术前相比，△P<0.05

讨 论

颌面恶性肿瘤患者营养不良发生率极高，其发生因素也不难找寻，主要包括：因癌症生长部位特殊，常伴疼痛而持续影响进食及吞咽，术前便已经存在营养不良；因手术而造成的创伤应激，及患者患癌后的异常代谢，使患者机体处于高分解代谢状态；该类患者常采取远处皮瓣转移修复术，而易伴发切口感染、口咽颈瘘等加重患者营养不良；术后患者较长时间仅能经鼻饲管推注进食，进食方式改变从而引起代谢吸收不足；癌症本身使机体释放大量炎症因子，也可造成代谢吸收不足[11]；饮食习惯导致部分患者营养素补充不足。这些原因使患者的营养问题更为突出。因此，头颈癌患者在明确诊断后就应立即进行营养支持治疗[12]。临床中重症病人早期(24～48h)选择经鼻胃管喂食，是为患者提供良好营养支持，从而防治各类并发症的重要保证，而且还可以缩短住院患者的住院时间，减少住院开支。但最新研究表示，患者围手术期间仅选择肠内营养，必然导致营养支持力度不足。同时，长期的鼻饲管喂食还将带来其他肠道问题，如恶心呕吐、腹胀腹泻等肠道不耐受的情况[13]。

临床研究已证实，肠内营养是保证病人疾病营养需求供给、促进病人康复的重要手段。它可以根据不同疾病给不同的病人加入各类特殊营养物质，特异性地为各类患者提供所需营养素，进而加强其的免疫功能和代谢功能进行调理[14]。在临床中，由于头颈癌患者术后常因手术所致咀嚼功能丧失、咬合紊乱、味觉障碍、吞咽困难等问题，长时间不能经口进食，因而需要系统的的营养支持治疗方案，才能保证患者营养供应。另外，许多术后患者因家属外地、家庭条件不允许、社会支持系统不完善等原因，不能接受系统的营养支持。因此，需要各级医院针对自身情况设立营养单元。

我们在实验过程中还发现，虽然对照组内患者及家属均接受了饮食宣教，但其组内各患者所接受的营养支持力度也不同。其主要原因是患者营养及家属对围术期营养治疗的知识缺乏[15]，不能及时充足地为病人提供各类营养素，他们往往仅选择有限的几类食物，这种情况在低学历患者家庭情况越发明显。同时，因鼻饲喂养的原因导致患者恶心呕吐、腹泻腹胀等消化系统发生率较高，从而出现摄食减少、吸收减弱等现象[16]，导致患者常无法摄入足够的热量及各种营养素，使营养相关的指标下降明显，造成患者伤口感染率及口咽颈瘘发生率增高。

恶性肿瘤患者术前都存在着一定程度的生存质量下降，这与疾病本身症状息息相关。他们常常因疾病本身的特点导致患者长期存在一定程度的咀嚼功能、语言功能、吞咽功能受限以及形态受损等问题，从而影响了患者的生理及心理健康，导致其行使社会功能方面的能力大大降低。另外，陪护人员的心理状态因预感性悲哀、经济负担大等消极情绪，也会影响患者疾病的预后。此次研究我们发现，两组患者的生存质量均有明显的提高，这可能是经手术治疗后患者的口腔功能部分恢复、疼痛缓解有关系。所有患者入院时均有不同程度的焦虑或抑郁，其原因主要包括：环境因素：环境变化、角色转变、接触的陌生人员增多等因素均可引起焦虑；疾病因素：病人患病后对疾病不了解、术前担心手术效果、手术风险以及手术会出现并发症、或担忧术后疼痛等；社会因素：经济压力、有无陪护人员及陪护人员态度问题等。术后，两组患者的焦虑抑郁均减轻，且试验组减轻程度更加显著，进而生活质量有了明显提升，我们分析，除了与护理人员细心的环境介绍、贴心的护理操作外，主要与患者社会支持系统获得强化、营养状况恢复引起精力好转等有关[17]。但我们只是根据患者的日常生活表现进行了猜测，并未采用具体的量表进行统计分析患者的生活质量，这是需要我们进一步完善的地方。

综上所述，头颈癌股前外侧皮瓣修复术后患者，以高蛋白饮食进行肠内营养支持治疗可以促进正氮平衡，有效改善患者的营养状况及免疫能力。还能减少手术并发症的发生率，从而缩短住院时间、减少住院开支。但头颈癌行肠内营养支持治疗的患者应重视自身消化系统状况，防止因肠道问题引起营养不良等诸多问题。