前房注气术治疗白内障超声乳化术后角膜后弹力层脱离临床研究

李海燕，马 波，柴 芳，曹 娟

西安市第四医院眼科 (西安 710004)

白内障为全球主要致盲性眼病之一，随着白内障超声乳化手术技术的日趋成熟，患者术后视力恢复满意度提高，且与手术相关的并发症逐渐减少[1]。角膜后弹力层脱离(Descemet’s membrane detachment，DMD)是白内障手术中发生率较低但却较为严重的并发症之一，主要与患者自身条件及手术切口位置、方式及手术器械损伤等因素有关。轻度DMD可自行愈合，但少数中重度DMD可能会引起术眼持续性角膜基质水肿，若处理不当会引起角膜失代偿、大泡性角膜病变甚至失明[2-3]。因此，对白内障超声乳化术中和术后DMD的准确诊断和及时治疗，是减轻内皮细胞损伤恢复角膜功能的关键。现将我科近5年来通过前房注气术治疗白内障超声乳化手术后发生角膜后弹力层脱离的临床数据进行总结，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年1月至2018年12月我院白内障超声乳化人工晶体植入术后共发生角膜后弹力层脱离28例28眼。其中男12例12眼，女16例16眼，年龄61～86岁，平均(69.58±7.52)岁。术后经前节OCT确诊为角膜后弹力层脱离。根据Rajat等[4]的方法进行角膜后弹力层脱离程度分级：轻度：角膜脱离面积≤25%，边缘型；中度：脱离在面积25%～50%；重度：≥50%脱离或角膜中心脱离。纳入病例白内障超声乳化术后轻度DMD 3例，中度DMD 16例，重度脱离9例(含伴有部分后弹力层缺失1例)。

2 手术方法 前房注气术(消毒空气)：裂隙显微镜引导下先于角膜后弹力层脱离最高区行角膜切口进入脱离区层间，然后于未脱离区(透明区)另行角膜切口，进入前房，通过此切口注入消毒注气。注气要充足，尽量使气体充满前房，在角膜表面向角膜板层切口处撵压层间积液，重复数次，以确保脱离的角膜后弹力层平整复位。术毕眼压维持在T+1，嘱患者取半卧位或利于气泡顶压的侧卧位，避免俯卧位。手术次日观察后弹力层复位不良或空气吸收仍未复位者，以同样方法再次注气。

3 术后观察指标 术后观察脱离的角膜后弹力层复位情况，气泡的位置，大小，吸收的时间，角膜恢复透明的时间，视力预后情况，是否伴有高眼压或是其他并发症。

4 术后治疗 前房注气术后平卧2 h，监测眼压，若眼压超过30 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，则给予甘露醇静脉滴注及口服醋甲唑胺降低眼压，避免高眼压影响角膜内皮功能。术后1 d 开放点眼，妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。

结 果

1 DMD患者注气术治疗效果 本研究28例白内障手术后DMD患者行前房注气术治疗，其中DMD轻度3例，中度16例，重度脱离9例。脱离范围累及视轴区22例，白内障术后角膜后弹力层脱离时间为2～21d，中重度患者角膜厚度增加。注气术后，前房内空气于术后1～3 d吸收，且术后l d 前房内气泡体积均小于1/2前房体积，均能部分露出瞳孔。其中，3例轻度DMD患者1次注气术后后弹力层完全复位，复位时间<3d，1周内角膜均恢复透明，术后3月视力恢复良好。16例中度脱离者中，12例患者经1次前房注气术后，于3d内后弹力层复位，术后连续3d裂隙灯显微镜观察，后弹力层未再发生脱离，于术后1周内角膜恢复透明；其余4例经2次注气术于7 d内弹力层复位。9例重度脱离患者中1次注气术治疗2例，2次治疗4例，3次治疗3例，均于2周内后弹力层逐渐复位，角膜透明度均在术后1月内恢复正常。其中1例重度脱离伴部分后弹力层脱失患者恢复较慢，经3次前房注气术后，于2周内后弹力层逐渐复位，角膜水肿仍明显，相应区域的角膜实质层水肿，角膜透明度恢复较慢，3个月后角膜才恢复透明，复查视力为0.4。28例患者中，有4例于术后2h发生高眼压，予以尼目克司50 mg 口服2次/d，于术后1d眼压恢复至正常；有l例气泡进入后房，虹膜前膨，眼压升高，经变换体位，气泡回到前房，眼压下降至正常，见表1。

2 DMD患者注气术后视力恢复情况 注气术后1周，患者9眼(32.2%)获得0.6以上视力，治疗后3月18只眼(64.3%)获得了0.6以上的视力，8只眼(28.6%)视力0.3～0.5， 2只(7.1%)眼视力低于0.25，表2。所有病例均未发生感染、继发青光眼、角膜内皮功能失代偿等并发症。

表1 不同DMD程度患者一般临床特征和治疗效果

表2 DMD患者注气术后视力恢复情况 (眼)

3 典型病例 患者白内障超声乳化术后1d角膜水肿混浊，眼前节OCT示后弹力层完全脱离，行前房注气术治疗DMD，术后1d水肿缓解，弹力层复位，术后1月角膜恢复透明，后弹力层复位良好(图1～3)。

讨 论

白内障超声乳化术是目前治疗白内障最常用的方法，但由于多种原因导致的角膜后弹力层脱离的并发症仍时有报道[5-6]。角膜后弹力层脱离是内眼手术中较为少见但比较严重的并发症[7]。吴利安等作者回顾性总结了DMD的原因认为：引起DMD的内眼手术中，白内障手术占主要比例(73%)[8]。Odayappan等在总结112例白内障术后DMD的资料时发现：囊外白内障摘除术后DMD的发生率为0.26%，小切口白内障手术DMD发生率为0.11%，超声乳化术后发生率为0.04%[5]。DMD发生原因各异，总的来说，角膜后弹力层和前面的基质层之间较为疏松地附着是发生脱离的解剖学基础[9]。

另外，DMD的发生与术者的手术熟练程度，操作技巧，手术器械的锋利程度密切相关。术中当后弹力层发生损伤后，在后续的手术步骤中，注意保护已损伤的角膜后弹力层，避免进一步加重。在注入粘弹剂或水密切口、植入人工晶状体、吸出皮质的过程中，如果操作不当，则易发生大范围的后弹力层脱离。本组1只眼术中发生后弹力层脱离，未及时发现，误吸后，造成后弹力层部分缺失，与术者不当操作不无关系。除上述原因之外，DMD发生还与患者自身的因素有关，70岁以上高龄患者，因球璧薄或球璧张力差容易发生后弹力层脱离，合并有葡萄膜炎或糖尿病的患者由于角膜内皮功能下降，在前房灌注后眼压升高，后弹力层可能存在病理性改变，与基质层的附着力降低容易分离[10]。

白内障手术术中一旦发现角膜后弹力层脱离，手术操作时应尽量避开脱离部位，尤其在注吸时应防止脱离范围继续扩大；同时术中正确区分角膜后弹力层与晶状体前囊膜也是防止操作失误的关键，脱离的角膜后弹力层与前囊形态相似，区别在于后弹力层会沿角膜边缘切口向内卷，形成一条细线粘连于角膜内面，术中应辨别清楚后再行操作[11]。此外，对于合并DMD高风险因素的白内障患者，应在术前注意角膜结构及角膜内皮功能的检查评估，术中谨慎操作以防范DMD 发生。若术中未能及时发现角膜后弹力层脱离，术后角膜出现水肿且呈进行性加重，在排除高眼压等因素后，应考虑到角膜后弹力层脱离。临床工作中因为DMD的迹象有时很轻微，可能被角膜水肿所掩盖，所以应进一步完善前节OCT、超声生物显微镜检查，从而与角膜炎、角膜内皮失代偿等疾病进行鉴别诊断[12]。后弹力层脱离的愈后取决于脱离的范围和治疗措施的恰当与否。局限性或轻度角膜后弹力层脱离多发生在切口周边，无需特殊处理，术毕在液流和前房压力的作用下角膜可逐渐自行复位，一般临床症状不明显，术后角膜透明，视力恢复良好[13〗。中、重度脱离者由于脱离范围较大或持续时间较长，可能引起角膜水肿，通常需要手术治疗，促使后弹力层复位，进而使角膜恢复透明。

白内障术后DMD治疗后弹力层常见的方法为前房注入各种物质，如消毒空气、惰性气体、黏弹剂或行后弹力膜缝合术。其中前房注气术是常见的手术方法，而对于已发生角膜内皮失代偿的重度DMD患者则需行角膜内皮移植术。前房注气包括消毒空气与惰性气体(SF6或C3F8)，本文28例患者全部使用消毒空气，国外有文献报道与惰性气体(SF6或C3F8)相比，前房内注入消毒空气更安全有效，消毒空气吸收快(1～3d)，对角膜内皮产生的毒性小，不容易引起惰性气体带来的瞳孔阻滞、眼压升高等并发症[4，14]。焦建慈等作者应用前房空气注气术治疗11例DMD患者，后弹力层全部复位，角膜透明，该方法简单易行，可重复操作，临床疗效确切[15]。同时前房注气术后患者视力恢复良好[4]。然而，对于经过1次前房注气术后，角膜后弹力层脱离仍未复位的患者，目前相关文献并没有明确的给出进一步治疗方法。本文中有7例中重度后弹力层脱离的患者，经过1次前房注气后，角膜后弹力层未复位，角膜水肿明显，我们以同样的方法多次行前房注气术，最终角膜后弹力层均复位，角膜透明，视力都得到了不同程度恢复。其中1例重度脱离伴部分后弹力层脱失患者恢复较慢，经3次前房注气术后，于2周内后弹力层逐渐复位，角膜水肿仍明显，3个月后角膜才恢复透明，视力为0.4，避免了进一步行角膜内皮移植术。个人体会：消毒空气能对后弹力层起到均衡支撑作用，在角膜后弹力层剥除内皮移植术中，前房注入消毒空气顶压植片，要求空气充满前房并在前房内停留5～8 min，然后放出部分空气，即可起到充分顶压的作用，患者在术后仰卧30～60 min。所以我们认为消毒空气较惰性气体治疗角膜后弹力层脱离效果好且并发症少，顶压效果充分，并且降低了惰性气体带来的瞳孔阻滞、眼压升高等并发症。再者即便遇到后弹力层脱离伴部分脱失的患者也不要轻易放弃前房注气治疗，因角膜内皮细胞的营养主要来自房水，角膜后弹力层复位后，残留的角膜内皮细胞即可发挥正常功能，术后角膜仍可逐渐恢复透明。

总之，尽管目前白内障超声乳化技术比较成熟，临床效果满意，但角膜后弹力层脱离仍是一种严重影响手术效果的并发症。对于中重度脱离的患者，只要及时行前房注气术，角膜都可恢复透明，获得较好术后视力。所以前房注气术是治疗白内障超声乳化术后角膜后弹力层脱离的有效方法，可以重复操作，创伤小，临床疗效确切。