彩色多普勒超声检查对输尿管软镜碎石术患者肾动脉血流评价研究*

韦爱华，孙 园，南淑良，穆 靓△，刘 莉，管湘平，梁 亮

1.陕西省人民医院超声诊断中心(西安710068)；2.西安交通大学第一附属医院东院血液透析室(西安 710089)；

3.陕西省人民医院泌尿病院(西安 710068)

近年来输尿管软镜碎石术已成为各级医院治疗肾结石的首选办法[1-2]，而手术中的肾盂高压灌注对肾脏血流动力学影响未有涉及。本研究应用彩色多普勒超声(Color doppler ultrasonography，CDFI)观察肾内动脉血流参数变化趋势，探讨输尿管软镜碎石术对围手术期肾动脉的血流动力学影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月我院泌尿外科61例因单发肾结石行输尿管软镜碎石术的住院患者作为研究对象，所有患者均无高血压、糖尿病、肾小球肾炎、分肾功不全、痛风等疾病。61例患者中，男39例，女22例，年龄21～70岁，平均(49±17)岁；结石直径约(1.3～2.3)cm，平均(1.6±0.6)cm；右肾结石33例，左肾结石28例；其中术前无肾积水38例，轻度肾积水23例，无中重度肾积水。手术均1h内结束。

2 超声检查方法 采用飞利浦公司生产iU22彩色超声诊断仪，宽频凸阵探头，探头频率2～5MHz，血流方向与声束夹角小于60。。受检者于术前1d、术后1h内及术后7d行术侧肾脏超声检查，二维图像观察肾脏大小、形态，肾实质回声及厚度，有无肾积水，肾结石大小，术后有无肾周积液；应用CDFI观察肾内血流灌注情况，脉冲多普勒(Pulse Doppler，PW)录取3～5个波形相似的血流频谱并测量肾内段动脉Vmax、Vmin、RI。所有受检者均由同一名医师完成检查，并配超声工作站系统，详细记录、存储患者信息及典型图像、相关数据。

结 果

1 二维超声检查结果 61例患侧肾脏术前术后的实质厚度、回声均未见异常，术后均无结石残留，未见肾周积液。23例术前肾脏轻度积水，术后积水状态均明显好转，20例无肾积水，3例仍轻度积水，液区张力减低。

2 CDFI检查结果 术前术后CDFI显示肾内血流均呈树枝状分布。肾段动脉血流参数录入统计软件后，三个时间的血流参数平均值及方差齐性检验结果见表1，Mauchly's球形度检验三种血流参数P值均大于0.05。术前术后各项参数整体比较的方差分析结果显示，Vmin及RI数值大小差异具有统计学意义(P<0.05)， Vmax的测值差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 输尿管软镜碎石术围手术期肾动脉血流参数及球形度检验结果

表2 输尿管软镜碎石术围手术期肾动脉血流参数整体分析比较

注：*表示整体方差分析差异有统计学意义

3 对Vmin及RI进一步多重比较分析 与术前1d检查结果相比，术后1h内检查，术侧肾脏段动脉Vmin减低、RI增高(P<0.017)。术后7d复查， Vmin及RI较术后1h检查Vmin回升、RI降落(P<0.017)，与术前1d测值相比无统计学差异(P>0.017)。即输尿管软镜碎石术后短期内，肾脏段动脉的Vmax测值无明显变化，Vmin及RI呈现一过性的可逆改变，见表3。

表3 输尿管软镜碎石术围手术期肾动脉血流参数多重比较结果(t值，P值)

注：*表示两两之间多重比较差异有统计学意义

讨 论

输尿管软镜碎石术是通过人体泌尿系统的自然腔道逆行性进入肾盂、肾盏，并联合钬激光进行碎石，较经皮肾镜、输尿管硬镜等能够方便准确地进入各个目标肾盏，具有损伤小、出血少等优点[3-4]。以往临床研究对于术后肾脏血流动力学参数的改变尚未有涉及。本研究通过CDFI对术侧肾脏段动脉Vmax、Vmin及RI进行测量，分析输尿管软镜碎石术围手术期肾动脉血流动力学影响。

肾动脉由腹主动脉发出，再依次分支为段动脉及叶间动脉，形成弓状动脉后又发出放射状分支小叶间动脉入皮质迷路，小叶间动脉沿途向两侧肾小叶发出入球小动脉，后形成肾小球。肾血流量主要取决于肾动脉阻力，包括入球小动脉、出球小动脉和小叶间动脉的阻力，其中入球小动脉的阻力最为重要。

肾动脉RI与血管弹性和肾间质改变有关，是反映肾内血管阻力程度的生理学参数，RI=(Vmax-Vmin)/Vmax，肾脏血液循环系统是低阻血流，在整个心动周期，血流持续性顺行通过肾脏，舒张期持续向前血流，临床中可作为评价高血压肾病、糖尿病肾病、移植肾、肾功能不全等肾动脉阻力指数改变的疾病[5-6]。当肾脏血管阻力增加时，舒张期血流速度比收缩期下降更显著，如果肾血管阻力增加到极限，在舒张期肾内血流不能被探测，甚至出现血液逆流。

本研究中，术后二维超声检查，肾脏实质厚度及回声未见改变，肾周未见积液。术后1h内检查，所有的术侧肾脏肾内段动脉Vmin减低、RI增高，考虑与术中碎石过程中的肾盂高压灌注有关。输尿管软镜镜体较细，为了保持手术视野的清晰，常采用肾盂内高压灌注，使灌注液流量增大，这样也能提高取石速度和效率[7]。术中镜体在肾盂内的摆动及碎石过程的机械、热损伤均可造成肾盂粘膜损伤、穹隆处血管损伤。随着灌注时间的延长，肾盂内达到一定压力和持续一定时间后则会出现灌注液逆流入肾盂间质。上述病理生理过程已由动物实验证实[8-11]。以上各种异常，使肾内动脉解剖移位变形，血管腔受挤压变狭窄，血管弹性回缩能力下降、顺应性差，使RI增高、Vmin减低。

术后7d复查，较术后1h检查Vmin回升、RI降落，Vmin及RI与术前1d检查相比，无明显统计学差异，即输尿管软镜碎石术后短期内(1周)，肾脏段动脉的Vmin及RI呈现一过性的可逆改变。手术后7d，随着手术的终止及术后恢复，肾间质内液体逐渐吸收，挤压改变逐渐解除，肾内血管床压力下降，高压灌注带来的影响处于可逆程度，术侧肾脏RI不同程度恢复至术前状态。RI值可以预测肾功能的可复性，RI<0.7肾功能正常，0.7

本研究纳入的是单发肾结石，手术时间均在1h之内，肾盂高压灌注总体持续时间相对较短。且术前没有中重度肾积水，没有受到肾脏积水本身对肾动脉血流参数的影响。对于手术时间长、肾盂高压灌注持续较久情况，术侧肾脏段动脉血流变化还有待于增加病例数进一步总结分析。江锋等[14]研究认为，实时B超定位可准确提供穿刺通道的三维立体图像，清晰反映肾脏集合系统与结石解剖关系，测量穿刺点到目标肾盏的角度和距离，动态观察穿刺过程，避免多次穿刺及相邻组织器官如肺、胸膜、肝、脾、肠管等和和较大肾脏血管、神经损伤，可以有效提高穿刺造瘘的准确性和成功率。

综上所述，CDFI可以评价输尿管软镜碎石手术的血流动力学影响，输尿管软镜碎石手术后会出现短期、可逆性的肾动脉Vmin减低、RI增高。从血流动力学方面进一步证实，对于单发肾结石患者，输尿管软镜碎石术是一种安全、临床疗效确切的微创手术。