晚期早产儿160例Gesell婴幼儿智能测评研究

孙思媛，高雪婷，肖 琳，刘敏娜

西北妇女儿童医院儿童保健科(西安710061)

随着产科孕产技术的发展及辅助生殖技术的突飞猛进，全球范围内的早产儿数量均呈上升趋势，其中以晚期早产儿的增加为著。孕妇在怀孕第34～36+6周(即孕239～259d)产下的婴儿，在医学上称之为晚期早产儿，也称近足月儿[1]。与足月儿相比，早产儿在出生后生长追赶的过程中较易出现生长发育迟缓、感染性疾病等各项疾病的现象，相关神经系统的发育很有可能晚于足月出生的婴儿[2]。一直以来，相比于早期和中期早产儿，晚期早产儿一直被认为患病风险较低，并且当今的新生儿科医疗资源十分紧张，导致临床上对晚期早产儿的关注程度相对较低，在大多数医院的婴幼儿重点随访对象中也没有加入晚期早产儿。这种现象就会导致神经系统发育具有潜在风险的晚期早产儿在极大程度上错失了在发育早期被治愈的可能，在幼儿大脑可塑性最强的“关键期”错过被早期干预的机会，即有可能在儿童和其成年期患有相关发育方面的疾病[3]。如果医生能够在晚期早产儿大脑发育的早期通过相关医学手段判别出晚期早产儿神经系统发育上是否有所缺陷，并且通过一定手段尽早干预，使晚期早产儿在以后患有神经心理行为疾病的几率大大降低，这样同样能够减少相关不必要的医疗卫生资源[4]。所以，本文通过对160例晚期早产儿矫正年龄12月时的Gesell婴幼儿智能测评分析，探讨晚期早产儿远期神经预后和影响智能的因素，为其后期的保健及教育提供一些指导，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 依据知情同意的原则，随机选取2016年1月至2017年12月于我院产科出生后至儿童保健科定期随访至矫正胎龄12月时，晚期早产儿160例和足月婴儿160例分别作为观察组和对照组，其中观察组男婴92例，女婴68例；对照组男婴89例，女婴71例。排除：① 神经系统畸形；②遗传代谢疾病；③染色体异常；④先天性感染；⑤婴儿及家庭信息不全者。同时收集婴幼儿及其家庭信息，主要包括：孕周、出生体重、孕母年龄、分娩方式、婴儿喂养方式、母孕期疾病及用药、产时异常及并发症、新生儿期疾病及治疗情况、婴幼儿期疾病及治疗情况、行为异常情况询问、视听觉问题有无、父母双方的文化水平、还包括有关生活状况、养育环境记载如住房条件及经济条件等。而后依照收集的多方面信息进行单因素、多因素分析。

2 方法及判断标准 为保证测试的客观性，智力测试由固定的经过培训的儿童保健科相关专业的测评人员，利用Gesell发育量表评价受试儿童的神经系统的发育状态。智力测试时，提前让测试人员与受试幼儿相互适应，保证测试环境的安静、舒适， 并避免在幼儿疾病、困倦及其他不配合状态下进行测试调查，同时注意避免医生示意、父母语言引导引起的测试结果偏倚。Gesell发育量表测试从以下方面进行：

2.1 适应性：利用环铃、悬环、拨浪鼓、方木、小丸、瓶、盖、杯等测试儿童追视、抓握、传递、敲击、搭积木、比大小相互搭配等行为。

2.2 大运动：①仰卧：投的位置、姿势；②坐：拉坐、扶坐、独坐行为，观察头的控制情况，背部弯曲情况、稳定程度、控制能力；③托腹悬空；④俯卧：控制头的能力、手臂支撑情况、翻滚、臀部及腿的姿势、爬行情况；⑤站：扶站(手扶、扶栏)、独站、独脚站；⑥走：扶走、独走抬头、翻身、独坐、扶站、爬、扶走、独走等行为展开。

2.3 精细运动：利用悬环、拨浪鼓、方木、小丸、绳与瓶、盖、书看测试儿童手的接触、抓握与操作熟练程度。

2.4 语言发育：从观察表情、发音(单纯发音、交往发音)、理解、表达、看图画书、指认说出身体部位等方面。

2.5 个人-社交：观察追视、微笑、交往反应(认生、表达再见、谢谢、给玩具)、玩耍(手、脚、玩具、交往性游戏)、照镜子反应、哺乳表现等方面观察。

计算5个相应指标得分，计算方法为，智龄=5个领域分数之和/5，发育商=智龄/实际月龄×100。儿童保健医师在专门的测试室对婴儿的发育商进行测试，结果低于70分为发育迟缓，70分～84分之间的为发育中下等水平，85～114分之间的为正常，在115～129分中间为发育中上等水平，130分以上的为发育上等水平。相关专业人员还需填写专案病例，内容包括孕产情况、性别、胎龄、体重、患病情况等。

结 果

1 两组婴幼儿基本情况 活产婴儿共320例，其中晚期早产儿160例为观察组，生后转入新生儿科治疗84例，转科治疗率52.5%；足月儿160例列入对照组，因各种因素转入新生儿科治疗19例，转科治疗率11.88%。晚期早产儿转科治疗率明显高于足月分娩儿，差异有统计学意义(χ2=96.478,P<0.001)。所选观察组晚期早产儿转入新生儿科后，发生呼吸窘迫综合征11例，吸入性肺炎5例，湿肺6例，脑室周围-脑室内出血18例，新生儿高胆红素血症18例，败血症4例，低血糖14例。对照组足月儿转入新生儿科后，发生呼吸窘迫综合征1例，吸入性肺炎4例，湿肺5例，脑室周围-脑室内出血2例，新生儿高胆红素血症4例，败血症1例，低血糖4例。晚期早产儿组患病率均高于足月儿组，差异有统计学意义(χ2=90.124,P<0.05)。

观察组160例晚期早产儿与对照组160例足月儿童在出生体重、出生身长、出生头围、小于胎龄儿(SGA)上存在统计学差异(P<0.05),在胎儿性别、孕母年龄、剖宫产比例上差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 晚期早产儿与足月儿出生情况对比

2 晚期早产儿与足月儿的Gesell婴幼儿智能测评结果 观察组160例晚期早产儿矫正月龄12月时的发育商：大运动、精细运动、语言、个人社交、适应性五大能区的平均分数分别为(89.1±10.2)分、(90.5±6.7)分、(91.4±3.8)分、(93.3±2.7)分、(94.3±3.5)分，对照组和观察组在大运动、精细运动及语言方面分别比较均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

3 影响晚期早产儿早期智能发育的多因素Logistic分析 以智力发育异常情况作因变量，进行多因素Logistic分析显示晚期早产儿出生低体重、低血糖、子痫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑室周围-脑室内出血、双亲文化程度等影响婴儿中枢神经系统的发育，见表3。

表2 晚期早产儿矫正月龄12月时和足月儿的Gesell婴幼儿智能测评结果(分)

表3 影响晚期早产儿早期智能发育的多因素Logistic分析

注：β为偏回归系数，Wald为统计量，OR为比值比

讨 论

美国耶鲁大学一名叫做Gesell的儿科医生和另一名叫做Amatruda的医生在1947年共同提出了Gesell发育量表(Gesell Developmental Schedules)，简称GDS。后来由其学生在1974年对其进行了补充修订[5]。Gesell将婴幼儿的行为进行了分类：一类是包括坐、站立、拿东西、爬等身体发育；另一类是包括听、笑、说等对事物进行简单分析和判断的能力[6]。婴幼儿的发育是按照时间连续不断的发展的，一定的阶段其会表现出该阶段相应的特征。基于此，Gesell总结了婴幼儿发育的8个主要时期，同时按照年龄将发育时段划分为21个组龄[7]。因此，根据正常儿童的年龄可以推测出其具有的行为能力，根据正常儿童的行为能力也可以推测出小孩的年龄段。依据上面提到的这种划分方式制定出了GDS，GDS适用于0～6周岁儿童，具体包括5个方面[8]，分别是：①适应性行为，有手脚的协调能力、对外界事物的感知即对刺激物的适应、分析能力；②大运动行为，有跑、跳等运动能力、协调能力；③精细动作行为，有操纵物体的能力、准确抓取物体的能力；④语言行为，有简单的语言表达能力、简单的理解能力；⑤社交行为，有对居住场所的适应、对其他人的反应、交流的意愿[9]。我国曾经两次修改GDS量表，以使其符合我国的实际情况，经过修订的量表，在全国各地的医院广泛使用，成为学龄前儿童神经系统发育情况的主要测量工具[10]。故本次测评使用Gesell发育量表进行智力测试评估。

根据相关研究表明，与足月新生儿相比，晚期早产儿患病率和死亡率均偏高[11]。在妊娠35周左右，新生儿的大脑以及神经系统开始发育，由于晚期早产儿脑体积较小，仅占足月新生儿脑体积的70%左右，其大脑沟回数目较少，身体器官尚未发育完全、尚未完成髓鞘化，从而增加了神经系统发育的风险[12]。通过脑干实验研究发现，与正常足月儿相比，晚期早产儿在学龄前的学习能力和智力发育水平明显较低[13]。

通过对160例晚期早产儿的观察，本研究发现，这些早产儿在矫正年龄1岁时的发育商与足月儿的比较无明显差异。婴儿出现神经损伤的一个重要原因就是早产，神经系统发育异常与脑损伤密切相关，与婴儿出生时的体重、胎龄等呈负相关[14]。通过随访健康的晚期早产儿，研究发现这些早产儿在社会技能以及认知等方面与其他足月婴儿并无不同；但与足月婴儿相比，具有并发症的早产儿其学龄前的认知、推理等能力明显较弱[15]。分析其原因，可能是由于足月儿出生后体内的酮体、肝糖原等能够迅速合成机体所需的酶，从而提供葡萄糖供应所消耗的血糖；而由于晚期早产儿合成酶的能力较差，因此出生后容易产生血糖低的现象，而葡萄糖作为脑的主要供能物质，如果不能及时提供，将会导致脑损伤[16]。

多因素分析结果表明：婴儿中枢神经系统发育情况主要受到出生低体重、低血糖、子痫、脑室周围-脑室内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性小肠结肠炎、双亲文化程度等因素影响(P<0.05)，故为了避免早产儿智力低下的问题，应该尽可能避免母亲孕期尤其是孕晚期并发症，减少胎儿宫内缺血缺氧、胎儿窘迫及胎儿宫内发育迟缓的几率，避免产时窒息、生后呼吸系统异常病变，造成婴儿大脑缺氧再灌注损伤的可能性。目前已有文献证实，晚期早产儿脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化的发病率明显高于足月儿，且患儿其日后患脑性瘫痪及精神发育迟滞的概率远大于正常足月儿[17]。且晚期早产儿较正常足月儿易出现喂养不耐受问题，更易出现低血糖及坏死性小肠结肠炎的可能，从而影响大脑供能进而影响神经系统发育。综上所述，对于晚期早产儿因对其进行适宜的早期教育并采取其他干预手段。同时，针对不同人群，儿童保健人员应采取不同方式，以满足不同家庭的实际状况和对婴儿的需求，对于收入低、父母学历低的家庭，保健人员应加强宣教工作，定期随访并追踪患儿生长发育水平，降低晚期早产儿智力低下的发生率[18]。雷宏涛等[19]研究认为，测定S100B蛋白等脑组织损伤后的特异生化指标的改变，对于病情的判断、预后的评估、治疗方案的调整等方面有着重要的临床意义。

总之，足月儿、晚期早产儿都会存在发育落后的风险，尤其是晚期早产儿，面临着社会适应、语言交流、学习、生活等多方面的困难，特别需要诸如医生、专业康复人员、幼儿教师等的干预和帮助[20-21]。其中，晚期早产儿作为出现神经发育异常的特殊人群，极低的出生体重、父母文化程度、血糖浓度、宫内缺氧或产时或产后呼吸系统异常、喂养不耐受是其智力发育的关键影响因素。所以，对晚期早产儿进行早期干预、感觉统合训练、强化营养与喂养等可以提升其智力发育水平，对于晚期早产儿的认知能力和运动有很大的帮助。此外，温馨舒适的家庭环境、学历较高的父母双亲、早期的科学干预，对于婴儿神经系统的发育也提供了有力帮助。