经皮微创椎弓根钉内固定术治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折疗效临床观察*

卢 洋，王 瑜，李征宇，姬 钢

西安市中心医院骨一科(西安 710003)

胸腰椎骨折属于常见脊柱骨折，因位于腰椎前凸与胸椎后凸交界，需承受更大的压力。因此常因外力作用发生骨折，需要及时治疗[1-2]。椎弓根钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的最常见术式，包括传统跨伤椎四钉固定与经皮微创椎弓根钉内固定术两种，但对于术式选择的问题上，临床上存在一定的争议[3-4]，因此本研究为探讨经皮微创椎弓根钉内固定术治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折的疗效，将我院80例患者进行观察，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年8月至2018年8月入院的80例无神经损伤不稳定胸腰椎骨折患者随机分为两组，每组40例。其中纳入标准：①单节段闭合性胸腰椎骨折且TLICS评分[5]介入3～5分之间的患者；②满足《临床诊疗指南骨科分册》[6]诊断标准，且符合手术指征患者；③无神经损伤且ASIA分级[7]为E级患者等，同时排除[8-9]：①伴有腰椎间盘突出症、严重骨质疏松、椎体结构异常或肢体肿瘤患者；②既往腰椎手术史或术后复发患者；③合并重大内科疾病患者等。其中，微创组患者男24例，女16例，年龄28～54岁，平均年龄(37.6±13.4)岁，平均椎管侵占率(20.2±4.05)%，平均椎体压缩率(42.6±5.3)%；开放组患者男26例，女14例，年龄27～53岁，平均年龄为(37.0±11.8)岁，平均椎管侵占率(20.7±4.1)%，平均椎体压缩率(42.8±5.1)%。两组患者性别、年龄、椎管侵占率与椎体压缩率等一般情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所有患者均取俯卧位，行全身麻醉并悬空腹部，腰背处于背伸位。开放组患者给予开放椎弓根螺钉内固定术，即以伤椎为中心作纵向正中切口，顺棘突分离椎旁肌并保留棘间、棘上韧带、椎体关节突关节，以进针点置入4枚椎弓根螺钉，C型机视野下检测椎弓根情况安装椎弓根棒，拧紧螺帽后恢复解剖结构，锁定螺帽后缝合筋膜与皮肤并放置引流管。微创组患者则给予经皮微创椎弓根钉内固定术，即C型机定位透视投影标记，以Jamshidi针进入椎弓根进针点，导入导针并拔出Jamshidi轴杆切开皮肤并沿导针扩张筋膜，置入扩张器为工作通道，引入攻丝准备钉道，取出扩张器与攻丝，安装牵开器叶片Mantis钉并在C臂机视野下置入各椎弓根。选择连接棒经皮置入椎弓钉钉尾，拧紧螺帽后恢复解剖结构，锁定螺帽后取出滑环与牵开器叶片，缝合后放置引流。

3 观察项目判定标准观察指标包括：手术时间、术中出血量、透视次数、伤口引流量、下床时间、住院时间、椎体前缘高度比值、Cobb角、Worter指数与椎间隙高度等；疼痛程度参考视觉模拟标尺[10]，分数越高代表越疼痛。腰椎功能参考Oswestry功能障碍指数(ODI)[11]，包括腰背痛或腿痛等10个项目，并计算总分，分数越高代表腰部疼痛越重或腰椎功能越差。预后效果参考简易生活质量量表(SF-36)[12]，包括生理功能等8个项目，分数越高代表单项预后效果越佳。

结 果

1 两组患者围手术期临床指标比较 两组患者手术时间不存在统计学差异(P>0.05)；微创组患者术中出血量、伤口引流量、下床时间与住院时间均显著性低于开放组；透视次数显著性高于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者治疗前后影响参数与疼痛比较 两组患者治疗后椎体前缘高度比值、Cobb角、Worter指数与椎间隙高度组间比较不存在统计学差异(P>0.05)；微创组患者治疗后VAS评分组间比较显著性低于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者围手术期临床指标

表2 两组患者治疗前后影响参数与疼痛

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

3 两组患者末期随访腰椎功能比较 治疗前两组患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活动、旅行、性生活等各项ODI指数均无显著差异(P>0.05)，两组患者治疗后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活动、旅行、性生活等各项ODI指数均在显著改善(P<0.05)，微创组患者治疗后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活动、旅行、性生活等各项ODI指数组间比较均低于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

4 两组患者末期随访生活质量比较 治疗前两组患者的生理功能、角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等评分均无显著差异(P>0.05)，两组患者治疗后生理功能、角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等评分比较均在显著提高(P<0.05)；微创组末期随访躯体疼痛、总体健康与活力评分组间比较均显著高于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者末期随访腰椎功能

续表

组 别n时间站立睡眠社交活动旅行性生活ODI指数微创组40治疗前3.82±0.503.55±0.513.18±0.503.24±0.541.80±0.4236.33±5.52末期随访1.39±0.44*0.77±0.20*0.45±0.12*1.07±0.34*1.49±0.38*9.67±1.57*#开放组40治疗前3.76±0.543.60±0.523.24±0.533.30±0.591.87±0.4636.85±5.49末期随访1.40±0.50*0.79±0.20*0.50±0.23*1.13±0.39*1.55±0.34*11.70±1.81*

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

表4 两组患者末期随访生活质量

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05

讨 论

据最新流行病学资料显示，胸腰椎骨折约占全身骨折类型的6%，占全部脊柱骨折的63%，好发于20岁以上青中年群体，发生率高达23.6%，男女比例约为2.34∶1，是最临床上常见的脊柱骨折[13-14]。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，病死率4．4%～16．7%。一般在损害的相应节段出现括约肌、运动、感觉功能障碍，病理反射和肌张力异常等不同变化[15]。

手术治疗是针对该病最有效的方案之一，主要依靠椎管减压、解除神经压迫、改善神经功能与重建脊柱稳定性[16-17]。开放椎弓根螺钉内固定术在临床上的应用已十分成熟，具有视野清晰可见，便于撑开复位伤椎等优势，但术中对软组织破坏较大，并需要长时间牵拉肌肉，易造成肌肉缺血性坏死或萎缩纤维化，术中出血量较多，因此早期功能活动恢复会受到阻碍，因此具有一定的弊端[18-19]。

微创技术是近些年来应用于临床的手术方式，是由Foley等学者首次提出，可详细测量伤椎与相邻椎体具体直径与宽度，具有视野清晰、创伤较小与合理的手术器械等优点，其应用的中空螺钉通过定位导针避免自身的移位，并获得实时脊髓与神经信号状况，术式本身具有极高的精密性，更加注重远期效果[20-21]。

临床上针对两种术式的选择存在一定疑惑，有学者指出，经皮微创椎弓根钉内固定术因配套器械多、操作复杂性、置钉需要调整等因素，对操作者的要求较高[22-23]。而开放椎弓根螺钉内固定术的创伤性大幅度降低患者的远期预后效果，并产生一系列并发症，对于两者的选择与比较，具有一定的研究价值[24-25]。

本研究为探讨经皮微创椎弓根钉内固定术治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折的疗效，将我院80例患者进行观察。数据显示，微创组患者术中出血量、伤口引流量、下床时间与住院时间均显著性低于开放组；透视次数显著性高于开放组；治疗后VAS评分组间比较显著性低于开放组；末期随访ODI指数组间比较显著性低于开放组；末期随访躯体疼痛、总体健康与活力评分组间比较均显著性高于开放组。可以看出，虽然均可改善胸腰椎解剖结构，但相比较传统的开放性手术，经皮微创椎弓根钉内固定术可以明显缩短恢复时间，降低手术创伤，降低术后疼痛，改善远期腰椎功能与生活质量。屈小鹏等[26]报道，对胸腰椎脊柱骨折患者采用后路微创小切口减压联合经皮椎弓根螺钉复位内固定术的临床疗效优于开放后路减压椎弓根螺钉复位内固定术，能够良好复位骨折，消除脊髓与神经根的压迫，重建脊柱稳定，恢复脊柱正常的生理弯曲。

综上所述，经皮微创椎弓根钉内固定术治疗无神经损伤不稳定胸腰椎骨折的疗效显著，具有科学与深远的临床应用可行性。