彩色多普勒超声联合甲状腺影像报告和数据系统鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值

袁玉玲，潘 宇

湖北民族学院附属民大医院超声影像科，湖北 恩施 445000

甲状腺是人体内最大的内分泌器官，对于维持机体正常代谢至关重要。甲状腺结节是较为常见的一种甲状腺病变，临床上，多以中青年女性发病为主［1］。甲状腺结节属于常见病、多发病［2］，结节可以分为良性结节和恶性结节，良恶性结节的治疗方式截然不同，因此提高甲状腺结节良恶性鉴别诊断的准确率尤为重要。目前，影像学检查是甲状腺结节的主要诊断方法［2］，超声是诊断甲状腺结节最常用的影像学检查方法［3-4］。常规二维超声、彩色多普勒超声具有无创伤、费用较低及操作方便等特点，对于体表软组织的显示具有优势。但是实际临床工作中，甲状腺良恶性结节的超声表现有重叠，不同医师对于结节征象的把握各不相同［5］，国内通常使用2011年Kwak等制定的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分类标准作为甲状腺结节良恶性鉴别诊断标准［6］。近年来，国内外许多学者［7-9］分析经病理学检查确诊的甲状腺结节，认为TI-RADS可以很好地鉴别甲状腺结节的良恶性。因此，本研究旨在探讨TI-RADS联合彩色多普勒超声对于甲状腺结节良恶性的诊断价值，以提高临床甲状腺结节诊断的准确率。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2015年4月—2017年12月湖北民族学院附属民大医院普通外科收治的甲状腺结节患者181例，共200个病灶，其中男性54例，女性127例。年龄为18～65岁，平均年龄（45.7±5.8）岁。甲状腺结节直径0.8 ～4.8 c m，平均（2.7±0.3）cm。临床上，有症状者主要表现为颈部肿物、吞咽困难及呼吸困难等；部分患者没有明显的症状或者有局部不适等，经触诊发现病变。所有患者均接受超声检查，并在检查后2～3周内取得病理学检查结果。

纳入标准：① 患者均为首次发现甲状腺结节，无其他恶性肿瘤病史，未进行过甲状腺相关的药物治疗或手术；② 患者临床资料完整。排除标准：① 有恶性肿瘤转移病史，有相关药物治疗等；② 已经进行过甲状腺病变手术的患者。本研究经湖北民族学院附属民大医院伦理委员会审批同意执行，患者均已签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，常规超声诊断选用高频线阵探头，探头频率为9～11 MHz，依次进行常规二维超声、彩色多普勒超声检查。患者采取平卧位，平静呼吸，放松颈部。探头涂抹耦合剂进行检查，根据患者病变进行深度、增益等调整。采用常规超声检查发现甲状腺病变时要多切面对患侧甲状腺进行全面扫查。观察甲状腺病变的大小、形态、内部及周边回声、边界、包膜情况、是否有钙化，同时进行同侧颈部血管鞘等的扫查。然后采用彩色多普勒超声检查并观察病变内部和周边血流信号的分布以及变化。彩色多普勒超声检查时的血流丰富程度用Adler分级法：0级，无血流；1级，1～2处点状血流；2级，3～4处点状血流或2条主要血管；3级，＞2条管壁清楚血管［11］。采用脉冲多普勒（pulsed-wave Doppler，PW）监测收缩期最大流速（peak systolic velocity，PSV），计算阻力指数（resistance index，RI）。超声诊断由2名经验丰富的医师进行操作，详细分析，重复操作。

1.3 TI-RADS分类标准

TI-RADS分类标准。① 1类：高度提示为良性，囊性为主，边界清楚，纵横比＜1；② 2类：可能为良性，边界清楚，等回声或高回声，粗大钙化；③ 3类：不确定良恶性，实性为主，均匀低回声，边缘光整，没有其他恶性征象；④ 4类：可能为恶性，低回声，微小钙化，边缘不规则，淋巴结肿大，1～2项恶性征象；⑤ 5类：高度提示恶性，超过3项恶性结节表现。1～3类多为良性，4～5类判断多为恶性。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料呈正态分布，以±s表示，采用t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验分析，计算彩色多普勒超声、TI-RADS及两种方式联合运用时诊断的准确率、灵敏度和特异度。

2 结 果

2.1 病理学检查结果

本研究中，181例患者，共200个结节，其中良性结节117个，恶性结节83个。良性结节中甲状腺腺瘤53个，结节性甲状腺肿34个，甲状腺胶质结节17个，毒性结节性甲状腺肿13个；恶性结节中甲状腺乳头状癌67个，未分化癌2个，滤泡状癌7个，髓样癌4个，淋巴瘤3个。

2.2 常规超声及彩色多普勒超声检查甲状腺结节的特征

常规二维超声声像图显示甲状腺良恶性结节的内部回声、边界、钙化灶及淋巴结等特征差异有统计学意义。良性结节多为内部等或高回声，周围低回声晕环，无钙化或粗大钙化，边界清楚或有包膜；恶性结节多为内部低回声，钙化微小，边界模糊（图1）。彩色多普勒超声图显示甲状腺良恶性结节的血流信号分级差异有统计学意义，良性肿瘤以0～1级为主；恶性肿瘤以2～3级为主（表1）。

2.3 甲状腺结节TI-RADS分类标准情况

所有结节中，TI-RADS分类1类结节5个，其中良性结节5个，恶性结节0个；TI-RADS分类2类结节59个，其中良性结节53个，恶性结节6个；TI-RADS分类3类结节61个，其中良性结节48个，恶性结节13个；TI-RADS分类4类结节30个，其中良性结节11个，恶性结节19个（表2）。

2.4 彩色多普勒超声、TI-RADS以及两种方式联合运用效能情况

研究发现彩色多普勒超声与TI-RADS联合使用对甲状腺结节良恶性诊断的准确率、灵敏度及特异度均明显高于单独使用一种方式，差异有统计学意义（P＜0.05，表2～3）。

表 1 常规超声和彩色多普勒超声检查甲状腺结节的特征

图 1 术后病理学检查为甲状腺乳头状癌患者的典型超声图像

表 2 不同检查方式诊断甲状腺良恶性结节与病理学检查结果比较

表 3 彩色多普勒超声与TI-RADS诊断效能比较

3 讨 论

甲状腺结节是临床常见的疾病，有报道［12］显示大约4%的成年人可能患有甲状腺结节。恶性甲状腺结节并不多，但是术前鉴别诊断有一定难度。临床工作中，甲状腺结节的主要诊断方式为二维超声和彩色多普勒超声。

甲状腺癌二维超声多表现为低回声结节，边界不清，边缘不光整，内部无囊变，钙化微小［13］。有无微小钙化、有无包膜、周边有无均匀完整晕环可以作为甲状腺结节良恶性鉴别的根据。国内1项研究［14］显示恶性甲状腺结节尤其是甲状腺乳头状癌，对包膜侵犯程度不同，则对甲状腺外周围组织的侵袭程度也不同，当结节生长至突破甲状腺被膜时可以直接转移到淋巴管发生淋巴结转移［15］。彩色多普勒超声中血流信号缺乏是甲状腺增生性结节的特征［16］。恶性结节内部血流多丰富，血管走行杂乱无章，同时需要结合其他超声声像图特征进行判断［17］。现代超声医学在甲状腺结节诊断方面主要有方便、性价比高，以及准确率、灵敏度较高等优点［18-19］。但是临床超声诊断工作中，甲状腺良恶性结节在二维超声声像图中会有重叠，诊断结果受医师主观因素影响较大，对于同一个患者，可能会有不同的诊断结果，影响诊断结果的准确率。

近些年来，国内许多单位采用TI-RADS分类方法判断甲状腺结节的良恶性。此方法可较为科学、准确地分析患者甲状腺结节的良恶性［20］。TI-RADS分类系统中，① 4、5类显示甲状腺结节边缘不规则，应考虑为恶性；② 结节中囊性成分越多，越可能为良性结节；③ 微小钙化多为恶性结节；④ 低回声结节纵横比＞1提示为恶性，部分甲状腺结节较大时此表现不明确；⑤ 周围有晕环的结节为良性结节；⑥ 恶性结节内血管走行杂乱，血管多并且可以从结节周围穿行进入结节内。TI-RADS分类操作简单，更有利于临床运用。不过该系统对于钙化的分类不够细致，结节内部、周围血流等表现也没有系统阐述，并且评估可能存在主观因素。

本研究中，彩色多普勒超声联合TI-RADS使用对于甲状腺良恶性结节的诊断准确率、灵敏度及特异度均明显高于单独使用其中1种方式。甲状腺结节的最终诊断需要结合病理学检查结果，因此，甲状腺结节的诊断需要临床查体、超声、TI-RADS及病理学检查技术相结合。本研究存在一些不足：首先，虽然经过严格的试验设计，试验选取的样本量较少，有待于将来纳入更多的样本进一步研究；其次，针对甲状腺良恶性结节各个分型的彩色多普勒超声、TI-RADS及这2种方法的联合运用结果没有进一步分析；另外，由于TI-RADS标准的版本很多，评估仍受主观因素影响，需要结合穿刺活检结果。综上所述，对于甲状腺结节的最终诊断，彩色多普勒超声联合TIRADS具有较高的术前诊断价值。