自由肌电图联合诱发肌电图监测听神经瘤手术18例分析

苏海兴 谢明祥

【摘要】目的：探讨自由肌电图联合诱发肌电图监测听神经瘤手术的意义。方法：分析遵义医科大学第一附属医院神经外科自2016年8月至 2018年1月收治的听神经瘤患者 18 例临床资料。术中采用自由肌电图及诱发肌电图两项指导手术，所有患者均由高级职称医师在显微镜下行单侧听神经瘤切除术。根据最新 House-Brackmann 面瘫分级（H-B分级）标准术前 3 天、术后 2 周、术后半年分别对面神经功能进行评估，评价相关指标及其变化情况。结果：本组 18 例，肿瘤全切除 16 例（88.9%），次全切除 2 例（11.1%），解剖保留面神经 17 例（94.4%），未达解剖保留 1 例（5.6%），本组无小脑挫伤、致残、病死病例，无颅内感染、皮下积液并发症。随访至术后半年：H-B分级Ⅰ-Ⅱ级 11 例，Ⅲ-Ⅳ级 6 例，Ⅴ级 1 例。结论：听神经瘤手术过程中辅以神经电生理监测能够获很好的面神经解剖保留，从而为功能保留提供基本保障。根据诱发肌电图的刺激量和自由肌电反应情况可以预测术后面神经功能。

【关键词】神经电生理监测;听神经瘤;显微神经外科;面神经保护

【中图分类号】R739.41 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2019）13-0024-03

听神经瘤（acoustic neuroma， AN）起源于第Ⅷ颅神经前庭支上支中枢及周边移行处的髓鞘 Schwann 细胞，占桥小脑角区肿瘤发病的 90%以上[1]，占颅内良性肿瘤的 8%左右，发病高峰年龄在 30-50 岁，早期最常见症状：听力丧失（隐匿性），耳鸣和平衡障碍，其可能引发严重的功能障碍。其组织学呈良性，压迫脑干、小脑，可引起脑积水。现阶段，治疗目标向神经功能保留发展，尤其是面神经功能及实用听力，提高患者术后生活质量，同时尽可能全切肿瘤。其处理策略也倾向个体化和多学科协作化[2]。由于听神经瘤与前庭蜗神经及面神经关系密切，共同行走于内听道，手术切除后面神经功能障碍是常见并发症，为减少术后面神经功能障碍，以往依靠术者经验及解剖学定位判断面神经位置，但是由于肿瘤缓慢增长，挤压周边面神经及前庭蜗神经向不同方向移位，术中单纯依靠经验判断仍不可靠，最早的监测是依靠专职护士的手感受肌肉收缩，随着科学技术的进步，逐渐发展为术中肌电监测。听神经瘤术中监测指南推荐常规进行面神经电生理监测有助于提高面神经功能。国内电生理监测的应用地区差异较大，西部地区稍落后，目前术中电生理监测是听神经瘤手术中必需的方法。精湛的手术技巧和良好的术中电生理监测给手术治疗的患者带来更大的益处。

1 临床资料

1.1一般资料

患者一般资料本组入选 18 例，来自2016年10月至 2018 年1月我院行听神经瘤切除术患者。其中男性7例，女性11例;年龄 30岁至65岁，平均 47±9.3 岁;病变位于左侧12例，右侧6例。均为初次发病，病程最短1周，最长30年，平均4.2±8年。主要临床症状：头痛、头晕 13 例，听力下降或听力丧失 12 例，耳鸣 2 例，口唇周围麻木 1 例，行走不稳 1 例。体格检查：患侧听力减退 10 例，听力丧失 2 例，耳鸣 2 例，患侧鼻部及下颌皮肤痛觉减退、角膜反射存在 1 例，患侧面肌痉挛 1 例，行走不稳 1 例，术前按照最新面神经功能 H-B 分级[3]Ⅰ级 17 例，Ⅱ级 1 例。其余颅神经检查均阴性。影像学检查术前头颅 MRI 平扫呈等信号，多实性，部分呈囊性;增强均有不同程度强化。肿瘤边界清楚，由内听道向中线方向及脑池间隙生长，其中脑干、小脑受压移位 3例，脑积水 1 例。伴内听道扩大 11 例。肿瘤小于 2.0cm 者 1 例，2.0-3.0cm 者 8 例，3.1-4.0cm 者 6 例，大于 4.0cm 者 3 例。

1.2入选标准

（1）术前行头颅MRI平扫及增强检查，为单侧CPA区听神经瘤;

（2）神经电生理监测由同一名医师完成;

（3）完成对面神经功能 H-B 分级（术前 3 天、术后 2 周[4]、术后半年）;

（4）病理诊断为听神经瘤;

（5）患者知情同意。

1.3 排除标准

（1）CPA区其他病变（如表皮样囊肿等）;

（2）合并癫痫病史;

（3）有转移瘤病史;

（4）既往有面神经损伤史;

（5）颅内肿瘤行γ射线治疗和（或）其他放射性治疗;

（6）随访资料不全，不愿意配合研究。

1.4麻醉及监测方法

1.4.1麻醉方法

所有患者均采用插管全麻，麻醉诱导时给予一次非去极化的神经肌肉阻断剂，为避免肌松药干扰监测结果[5]，术中不再追加肌肉松弛药，持续以丙泊酚、瑞芬太尼靜脉泵入，吸入麻醉时最低肺泡有效浓度小于 0.5，BIS 监测下维持麻醉深度。

1.4.2 监测方法

双极探针：予恒压电刺激，笔式手柄，尖端裸露，其他部分由绝缘材料包裹，可塑形以便于深部探查，可用于鉴别特定神经组织。监测项目包括[6]：自由肌电图：面部清洁消毒，减少干扰。记录三叉神经自由肌电图的一次性针电极（双针，针间距离 1cm）置于患侧咬肌（下颌角水平）。记录面神经自由肌电的一次性针电极（双针，针间距离 1cm）置于患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌。记录动眼神经自由肌电反应的针电极（双针，针间距离 1cm）置于患侧上睑提肌。恒压刺激，刺激强度0.1-5mA。手术过程中无法判断的神经组织，术者以双极探针予以恒压电刺激。术中参数[7， 8]依据乔慧等：刺激频率30-3000Hz，刺激强度由0.1mA起始，最高不超过5mA。若诱发肌电图出现比较规律且伴有一定潜伏期的三相或四相波表明面神经就在附近，减小电压以 3-4V电压大致确定面神经的方位后再以 1-2V电压继续缩小面神经的范围，以此确定面神经走行。

1.5 手术及方法

均采用侧俯卧位乙状窦后入路。屈颈，三钉头架固定，耳后沿发际线内切口。暴露星点、枕乳缝，颅骨钻孔并铣下骨瓣大小约 3cm×3cm，磨钻磨至横窦-乙状窦交界，外侧显露乙状窦。在 Leica 显微镜下弧形剪开硬脑膜，并将横窦侧硬脑膜悬吊，充分暴露桥小脑角区。肿瘤切除前，首先以电刺激肿瘤背侧，选择无面神经的区域开始锐性分离，严格按照蛛网膜界面分离，进行包膜内分块切除肿瘤减压，分离肿瘤内听道端时，应注意寻找并鉴别受压变扁的面神经和蛛网膜;磨开内听道后壁[9]，再沿内听道端进行肿瘤切除。密切关注手术进程及关键步骤，重点监测肿瘤周边蛛网膜，肿瘤腹侧、内听道口及神经出脑干端。术中同时注意保护供血血管及相关颅神经，如第Ⅲ、Ⅴ、IX、X、XI 颅神经等。若电生理监测仍难以鉴别出菲薄状面神经，为保证患者术后生活质量，可遗留少许肿瘤。

1.6 术后随访

术后当天复查头颅 CT 平扫了解颅内情况，术后 3 天行头颅 MRI 检查明确肿瘤切除情况，术后2周[4]、半年分别评估 H-B 分级。并记录面神经功能，随访通过门诊随诊进行。

2 结果

2.1 电生理监测

通过术中肌电图监测可以敏感发现手术操作造成机械牵拉神经，在其支配的相应肌肉上可记录到自由肌电信号。肿瘤周边的蛛网膜界面需要用探针寻找并鉴别可疑神经组织。操作距离面神经越近可见其诱发的自由肌电越活跃。切除内耳道肿瘤对面神经刺激较大，能产生强烈的或爆发性自由肌电反应，其随操作停止而终止。受损伤的面神经对牵拉及电刺激敏感度降低。诱发肌电图结合自由肌电图可以鉴别并分辨面神经，判断其走形。探针给予 0.1-5mA 电刺激时偶可同时诱发三叉神经和面神经电活动，可能是神经鞘受损伤后出现异常电活动。盐水冲洗受损的面神经会出现 自由肌电活跃并持续数分钟，后逐渐消退。术中尽量避免直接温盐水冲洗神经纤维。

2.2 肿瘤切除及面神经功能

本组听神经瘤切除共 18 例，肿瘤全切除 16 例，为了最大程度的保留面神经功能，提高患者术后生活质量，2例未予强行切除残余肿瘤[10]。面神经完全解剖保留者 17 例，1 例未解剖保留是因为实质性肿瘤压迫面神经菲薄状，且面神经与肿瘤关系紧密，电生理监测下剥离肿瘤时对病理状态的面神经造成了横断。均无小脑挫伤、致残、病死病例，无颅内感染及皮下积液发生。术后 2 周面神经功能评估：H-B 分级 I-II 级6例，III-IV 级11例，V级1例。术后半年面神经功能评估：H-B 分级 I-II 级11例，III-IV级6例，V级1例。

3 讨论

由于听神经瘤与面神经及前庭神经共同拥挤在内听道。随着肿瘤缓慢增长，会压迫面神经及前庭神经，长时间压迫会导致神经变性、内耳道扩大，表现为听力降低或耳聋、耳鸣、面瘫等。目前，通过显微外科手术，在电生理监测辅助下可以鉴别特定神经，从而减轻术后并发症，提高患者生活质量，实现肿瘤的全切除。最新的循证医学3级证据[11]建议在前庭神经鞘瘤手术中常规使用术中面神经监测，以改善远期面神经功能。

3.1 术中面神经监测的要点

自由肌电图持续记录静息状态肌肉群电活动，手术过程中无主动电刺激而肌肉群产生神经-肌肉复合动作电位，表现为爆发性、频繁或者连续发生肌电反应提示神经受激惹或损伤（见图A）。神经鞘损伤或神经变性会导致自由肌电潜伏期延长，传导速度减慢。自由肌电图最大特性是瞬时性。要求我们在术中密切观察波形变化。Spyridon 等[12]研究表明，在持续监测过程中自由肌电图有良好的报警效果。神经-肌肉阻滞可导致术中监测阈值升高，因此需要电生理医师、手术医师和麻醉医师密切配合[13， 14]保证手术安全，麻醉深度BIS值控制在50左右，这也是获得成功监测的首要条件。切除肿瘤过程中及时、准确判断并鉴别电信号的假阳性[15]、真阴性。频繁的阳性报警会影响手术顺利进行，假阴性则失去预警的价值。正确判断对手术安全是非常必要的，必须密切关注手术进展情况，特别是手术重点部位应与手术医师密切配合[16， 17]，这是获得可靠监测结果的保障。另外：自由肌电图出现频发或持续动作电位或异常波形;体感诱发电位出现潜伏期延长大于 10%，波幅降低≥50%或出现异常波形。这与神经对机械牵拉和电刺激敏感是一致的。对于可疑面神经组织用双极恒压探针予以刺激鉴别，起始刺激量0.1mA，逐步增加，最高不超过5.0mA。诱发肌电图出现比较规律的双相、三相或多相波且伴有一定潜伏期波形图（见图B），表明面神经就在刺激点附近。监测参数未达成统一标准，有文章指出[18]肿瘤背侧用 6-8V 刺激，若无反应可以排除神经位于背侧，再进一步用3-5V或1-2V探查可以确认神经走形。相关报道中提到诱发肌电图使用的电压范围与术后面神经功能相关，且可以预测面神经功能预后。有报道[19]术毕，0.1mA 刺激面神经脑干段，波幅大于200μV 远期面神经 H-B 分级Ⅰ-Ⅱ。有报道[20， 21]刺激量小于0.4mA，波幅大于100μV 术后面神经功能 H-B 分级Ⅰ-Ⅱ级，而刺激超过0.4mA，波幅不明显的术后面神经功能恢复差，亦有报道刺激量小于0.4mA波幅大于100μV术后面神经功能 H-B 分级Ⅰ-Ⅲ级，刺激超过1.0mA，波幅不明显的术后面神经难以恢复。一项循证指南[11]也指出：术中面神经监测可用于准确预测前庭神经鞘瘤手术后远期面神经功能。有报道刺激强度越小，引出肌电图波幅越高，术后面神经功能越好[22]。同时我们在手术监测及随访过程中发现诱发肌电反应刺激电流较大，而自由肌电反应波幅较小的术后面神经功能并非完全丧失，而是在缓慢恢复，且仍在继续随访中。

3.2 面神经功能保留

本组患者共18例，面神经均位于肿瘤腹侧。面神经的解剖保留率达到94.4%。1 例因面神经被挤压变形严重，术中未发现难以准确判断而未解剖保留。术后2周、术后半年面神经功能评估与国内外的研究中心比较，面神经功能恢复差，其原因可能与病例数量少和随访时间较短有关。有文献报道面神经的功能恢复是在手术后半年甚至更长时间，所以对于面功能分级为H-BIV级或以上，短期内功能改善不明顯。因此需要我们延长随访时间，再次对面神经功能进行评估。肿瘤大小是影响患者面神经功能的主要因素之一，肿瘤越小面神经功能容易保留，因此早期手术显得尤为重要。另外，显微操作技巧及手术经验也是影响面神经功能的主要因素。研究表明术中电生理监测可以提高面神经解剖保留率[23-26]，主要是对手术操作及监测两大方面进行总结并不断改进。本组总结发现，即使术中面神经完整解剖保留，术后仍可能发生面神经功能障碍，有的术后立即出现，有的是术后1周左右出现。术后立即出现的面神经功能障碍主要是术中机械性损伤、热传导损伤、电灼伤、牵拉损伤等造成的。后者表现为迟发性面神经麻痹，可能是在术中面神经的滋养血管痉挛或术后血栓栓塞，进而导致面神经发生缺血性损伤[27]。因此术中应注意：1 尽量锐性分离、保留面神经血供;2严格按照蛛网膜界面分离，在保证安全的前提下必要时可以遗留一小片肿瘤组织;3 双极电凝尽量低功率，磨除内听道时可用盐水冲洗降温，避免热传导损伤面神经;4 若术中牵拉、手术范围大可以罂粟碱冲洗缓解血管痉挛。术前病程较长、面神经功能障碍重加之缺血性损伤及机械牵拉等因素均可能导致面神经功能不良。监测过程中必须与主刀医生密切配合，尤其在发现异常时及时提醒术者，必要时暂停或终止操作。总之，我们在手术中进行监测的主要目的是要尽可能早地协助手术医师鉴别肿瘤与非肿瘤组织，并提高面神经功能保留[28]。

4 结论

听神经瘤切除术中，自由肌电图联合诱发肌电监测可以给术者提供面神经电生理活动依据，准确定位面神经，提高解剖保留率，从而为功能保留提供坚实基础。听神经瘤手术过程中辅以神经电生理监测能够获得较好的面神经保留，提高面神经功能。根据诱发肌电图刺激量和自由肌电反应情况可以预测术后面神经功能。

A 自由肌电图：面神经受刺激，表现为颏肌支出现动作电位;B电刺激后面神经及三叉神经同时受刺激，表现为颏肌支、咬肌支出现动作电位。

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（遵义医科大学第一附属医院神经外科 贵州 遵义 563000）