社区居家养老国内研究述评及其 整体性治理

刘亚娜 谭晓婷 董琦圆

摘      要：目前，以社区为依托的居家养老已经成为养老的主要方式。近年来，我国各地相继开展了不同形式的实践探索并总结了有益的经验，同时也遇到了诸多困境，因而完善社区居家养老服务体系成为社会治理的重要议题。基于整体性治理的视角，本文认为，应立足于完善社区功能，契合居家养老服务整体性、结构性、关联性等特点，以需求为导向，创新服务体系，实现资源优化配置，形成市场运营、社会参与、家庭支持、政府兜底的新格局，从整体上提升社区居家养老服务的质量和水平。

关  键  词：人口老龄化;社区居家养老;整体性治理

中图分类号：D669.6        文献标识码：A        文章编号：1007-8207（2019）11-0048-11

收稿日期：2019-07-03

自1999年起，我国开始进入老龄社会。据《2017年国民经济和社会发展统计公报》显示，到2017年末，我国65岁及以上老年人口达1.58亿，占全国总人口的11.4%。预计到2050年，60岁以上老年人口将达4.37亿，占全国总人口的31.2%。未富先老的现实加之劳动力人口迁移以及家庭结构小型化等因素，传统的家庭照料模式难以满足当今的养老需求，因此，解决养老問题需要全社会的共同努力。

2017年，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（以下简称《建设规划》）提出“大力发展居家社区养老服务”，即指离开家庭但在社区内获得养老服务，既包括社区日间照料中心提供服务，也包括社区作为服务平台为居家老年人提供服务，以区别于集中居住养老机构的服务，其原则是建立“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。[1]社区居家养老在理论上兼具家庭养老和机构养老的优势，从各地开展的具有不同特点的试点来看，有效地缓解了家庭养老压力，但仍然面临一些困境。党的十九大报告提出，坚持在发展中保障和改善民生。在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面不断取得新进展。本文旨在对国内学界20年来（1999-2019年）有关社区居家养老的研究成果进行总结和评析，梳理研究状况、剖析存在的不足，基于整体性治理的视角提出未来研究和发展的建议。

一、有关社区居家养老研究的基本情况

截止到2019年5月25日，在中国知网以“社区居家养老”为主题进行检索，1999-2019年全部中文期刊5122篇，博硕论文2204篇。CSSCI发表论文410篇，核心期刊125篇。从时间维度来看，中文期刊文献发表量呈逐年攀升的趋势，2017年为峰值，共735篇，预测2019年将达到797篇（见图1）。

从分科分类来看，1999-2019年5月，在以“社区居家养老”为主题的5122篇中文期刊中，研究主要集中在社会领域，有3666篇，占比71.57%;商业经济领域有221篇，占比4.31%;公共管理领域有196篇，占比3.83%;其他领域的研究占比较少（见图2）。

从研究热点来看，一方面，利用CiteSpace软件统计，选择“关键词”为节点进行分析，共得到208个节点，1000条连线（N=208，E=1000）。图谱中十字状图形的大小代表关键词出现的频次高低，节点间连线越粗代表两词共同出现的频率越高。图形中深色的节点代表该词具有较高的中介中心度，中介中心度越高的节点，反映其代表的关键词越重要，在一定程度上代表了研究热点（见图3）。[2]

统计显示，出现频率大于等于30次的关键词有51个，本文列举了出现频率大于60次的关键词（见表1）。由图3和表1可以看出，中心度较高的关键词分别是社区居家养老服务（0.15）、居家养老服务（0.14）、机构养老（0.13）、养老服务（0.11）、老年人（0.11）、居家养老（0.10）、养老模式（0.10）、养老机构（0.10）、社区居家养老（0.09）、人口老龄化（0.08）、社区（0.08）、养老服务机构（0.08）、老年人口（0.08）、为老服务（0.08）等。即1999-2019年间有关社区居家养老的研究热点主要集中于以上这些方面。

另一方面，从关键词突现态势分析。突现性关键词是指在某一段内出现频率比较高的关键词，从其出现的不同时期可以看出社区居家养老的研究热点呈现不同的变化趋势。[3]按照起始时间呈现的突现性关键词一共有56个，这些突现性关键词的突现强度存在差异，突现强度最强的是2017年突现至今的“医养结合”;2001年“居家养老”开始成为研究热点，到2005年结束，强度为5.4206;2005年“家庭养老”成为研究热点，到2008年结束，强度为3.9777。从突现性关键词来看，目前的研究热点主要集中于互联网+、养老服务模式、居家社区养老、养老院、医养结合、社会组织、智慧养老以及养老产业等（见图4）。

从发文机构及作者情况来看。以选择机构为节点进行分析，共得到355个节点，49条连线（N=355，E=49），即有355个机构发表过以社区居家养老为主题的中文期刊论文。选择出现频次大于5的机构绘制机构合作网络图谱，因各机构署名级别不统一，对高等院校机构的名称进行了整合，将署名级别不统一的高等院校进行合并处理。如将上海工程技术大学和上海工程技术大学管理学院等统一为上海工程技术大学。上海工程技术大学出现频次为30次，居于首位;华北电力大学人文与社会科学学院出现的频次为24次;苏州大学社会学院出现频次为22次。此外，还有南京农业大学公共管理学院、武汉大学社会保障研究中心等也在该研究领域作出了较大的贡献。图中显示圆环之间的连线较少，仅有的连线也较细，说明各机构之间的合作比较少（见图5）。同时还发现贡献较大的学者之间连线较少，多为独立发文，说明作者间合作不显著。

二、有关社区居家养老研究的主要内容

（一）社区居家养老的现状、相关政策及国际经验

以社区为依托的居家养老日益成为减轻养老负担的主要方式。国内外的实践表明，社区居家养老是一种符合老年人偏好、维护家庭关系、经济成本更优的养老方式（石铮，2018）。让老年人尽可能长时间地生活在家庭和社区已被认为是社区居家养老的核心议题。

1.社区居家养老现状。我国老年人口基数大、增速快，高龄化趋势明显，且地区发展不平衡。在养老方式上，作为最传统的家庭养老方式受到了家庭人力资源日益短缺、养老专业化要求等的冲击，养老功能逐渐弱化。而机构养老在满足不同养老需求方面有一定的优越性和灵活性，但总体来看，普遍存在床位数量少、服务人员短缺、专业化分工程度低、养老服务内容较为单一等问题，因此，机构养老的可持续发展还需进一步完善相关法律制度并做到全面落实。社区作为居民生活的共同体，与人们关系密切;作为养老服务社会化的载体，具有吸收、整合社会资源的优势。社区居家养老通过政府扶持、社会参与、市场运作，逐步建立起了以家庭养老为核心，以专业化服务为依靠，向居家老年人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐的服务体系，满足了社区老年人在家养老的需求（祁峰，2011）。社区居家养老内容和形式较为灵活且富有弹性，学者们在探讨社区居家养老的必要性、优越性、可行性及提供主体和方式的基础上，对这一养老方式持普遍认同的态度;同时还探讨了服务项目、运作机制、工作人員专业化等问题，认为在资金投入、市场培育、服务输送与利用等方面还有进一步完善的空间（王莉莉，2013）。

2.社区居家养老相关政策。当前，社区居家养老基本政策已经出台，配套制度正在逐步完善。[4]2000年，国务院办公厅转发民政部、财政部等部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》，首次提出“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充”的发展方向，其后，上海、北京、大连、南京、宁波等地开始了社区居家养老服务的实践探索。2005年，民政部发布的《关于开展养老服务社会化示范活动的通知》提出，建立以国家、集体投入为主导，以社会力量投入为新的增长点，以居家养老为基础，以社区老年福利服务为依托，以老年福利服务机构为骨干的老年福利服务体系，为老年人提供生活照料服务。此后，社区居家养老服务的基础性地位在各种政策文件中得到确认，如2006年全国老龄委办公室和发展改革委等部门出台的《关于加快发展养老服务业意见的通知》、全国老龄委发布的《中国老龄事业发展“十一五”规划（2006-2010年）》等，确立了政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动等方式，使具有中国特色的养老服务体系逐步得到完善。2008年，全国老龄委办公室等部门发布了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，正式以文件的方式定义社区居家养老服务，各省市也陆续出台政策，全面开展社区居家养老服务工作。

3.国际经验。西方主要发达国家基于“在地老化”的理念及相对成本优势，使社区居家养老有替代机构养老的趋势。多数发达国家特别是欧洲国家的老年人选择社区居家养老的比例远高于机构养老（王震，2018）。各国在发展社区居家养老服务过程中，政府不断完善相关法律和政策支持体系，通过多种方式或直接拨款或购买服务，鼓励和扶持市场和社会力量参与;同时，出资兴建社区照顾设施，培养和聘用专业服务人才，护理人员或社工全程参与服务对象评估、服务递送、评估反馈等。为促进养老服务产业的发展，实施技能培训与大学教育接轨、养老服务持证上岗等职业准入制度，保证高素质服务人员的供给（李长远，2014）。

（二）社区居家养老的实践和政府应履行的职能

近年来，在社区居家养老实践中，各地因地制宜，在运作模式、服务内容、操作规范等方面不断进行探索创新。或以政府购买服务等方式激活社会供给，推动社区居家养老服务市场发育，如北京、上海、南京、广州、天津、重庆、成都、武汉等城市社区较为普遍;或加大对社区居家养老服务的政策支持和财政补贴力度，如北京向高龄老人发放社区居家养老服务“老年券”;或对社区养老服务设施建设予以财政补贴，如山东、四川、福建等地的城市社区日间照料中心和农村的幸福院建设等;或推动医养结合，提高社区医疗卫生服务的可及性，但总体来看仍存在一些问题，如资金不足、服务水平不高、服务网络不健全、专业化程度不强、市场主体进入积极性不高等。此外，围绕失能、半失能老人还需探索建立包括政策、资金、人才等方面的支持体系（李长远，2014）。目前，我国的社会保障体系尚未健全，因此，应对养老问题，政府需要履行相应的职能，如合理配置养老资源、筹集养老资金、提供养老服务设施、做好规划监管工作等。在开展社区居家养老服务方面，政府还需解决相关法律制度、服务评估和监督机制不完善、政府引导和支持力度不够、社会力量与民间资本参与不足等问题。

三、社区居家养老研究存在的不足

当前，学界主要从社会学、经济学、人口学、老年学、医疗护理等领域开展理论探讨和实践观察，研究主要集中于社区居家养老的意义、现状、模式选择、困境、服务供给和存在的问题以及国内外经验借鉴、发展对策等方面，或从医学护理、老年学等学科角度探讨老年人护理、生活质量及影响因素、长期照护需求、意愿、照护质量评价等，或对城市或地区开展实证调查研究，总结相关工作及经验等。

总体来看，现有研究存在以下两个问题：一是集中于对现象和经验的描述，或倾向于宏观体系构建、描述性分析和规范性阐述，缺乏基于成熟的理论框架对社区居家养老基本规律的解释，或分别开展个别地区的实证研究，缺乏对普适性经验和规律的总结。二是缺乏跨学科之间的合作与交流，没有形成跨学科、跨领域的学术成果。随着养老需求的日益多元化和个性化，社区居家养老服务应契合系统整体性、结构性、关联性等特点，服务体系应实现整合协调运行，在实践中解决养老服务资源存在的部门、行业、单位分割等关键性问题，探讨整体协调的支持体系及运行机制;同时，客观反思社区居家养老服务存在的不足及缺陷，突破传统的以生活照料和家政服务为主的格局，探索向老年人精神慰藉、医疗康复及自身发展等多层次、高品质需求方向发展，拓展社区居家养老服务的内容及形式。

四、我国社区居家养老的整体性治理

养老问题是关系到社会稳定和健康发展的重要民生问题，不仅关系到个人和家庭幸福，也关系到全社会的和谐，需要全社会共同努力、协同应对。笔者认为，在整体性治理视阈下，既需要树立正确的治理理念和整体性治理目标，也需要明晰治理主体及其功能定位，这样，才能构建协调有效的社区居家养老机制。

（一）整体性治理理念：“养老情怀、公共精神、社会责任”

解决养老问题，首先，应具有养老情怀、秉持公共精神、承担社会责任。“老吾老，以及人之老”。对于每个家庭而言，养老问题只是时间先后与程度轻重的差别;对于社会整体而言，如果不能及时有效应对，就会给社会带来沉重的负担，影响社会发展。在家庭内部践行传统的孝道文化，就能为全社会营造尊老、敬老、爱老的淳朴民风，为养老文化的形成夯实基础。其次，要有大视野、大胸怀，倡导公共精神。养老是一种社会责任，与每个人息息相关，需要人人参与，而且养老事关两、三亿老年人晚年的幸福，也涉及10多亿年轻人的未来。无论是政府决策制定者还是企业主体或者是社会志愿服务团体、具体护理老年人的工作人员，都需要从观念上、理念上进行转变。一是政府要重视养老问题，重视法律、制度、政策的完善并积极推进政策落实与执行，同时，要打破单个政府部门主抓主管养老工作的固有思维和模式，由各个部门协同应对。二是政府不能包揽所有养老事务，需要引入企业主体，激活养老市场。三是企业主体在保障从业人员待遇和福利的基础上，要激励员工发自内心地关心、爱护每一个老年人;志愿服务者应具有一定的奉献精神。

（二）整体性治理目标：“系统整合、服务综合、协同运行”

整体性治理是指构建以公众需求为导向，为公众提供无缝隙且非分离的整体性服务的政府治理模式。[5]其根本目的是满足公众需求，将协调、整合和责任作为治理策略，运用信息技术手段，协调多个治理主体，实现治理层次、功能、信息系统和责任机制的整合。[6]将整体性治理理论嵌入社区居家养老体系及运行机制中，明确社区居家养老的多元化、多层次主体，形成合作博弈格局，剖析不同主体的价值基础、行为逻辑、能力范围及面临的挑战，这样，才能在以提供需求为导向的差异化、可持续、品质化的社区居家养老服务的基础上，建立协同整合运行机制，创新社区居家养老方式。

⒈社区居家养老整体性治理的核心是以政府为主体，形成“市场运营、社会参与、家庭支持、政府兜底”的多元治理格局。首先，政府应统筹社区居家养老资源。在社区居家养老服务中，加强引导、管理、监督。一方面，制定并出台配套政策，提供财政保障。稳定的资金支持是社区居家养老服务得以持续的重要前提，而相关法律政策是保障。即政府运用政策手段调配社会资源，制定发展规划及相应的管理制度，并对机构、服务及从业人员进行监督管理。另一方面，养老服务涉及财政、社会保险、就业、福利、教育、卫生、环保及其他多方面的政府职能，涉及民政、人力资源和社会保障等多个部门，因此，要理清各职能部门的管理职责和范围，在社区居家养老体系建设中做到信息共享、共同决策。目前，养老机构和护理机构在行政上归属民政部门和卫生部门管理，而社区承担着许多社会管理与服务的功能，但社区在用地、活动开展等方面会遇到一定的阻碍，如专业化、精细化的社区居家养老服务没有专业人员和明晰的职责规范要求及指导就没有主动开展养老服务的动力。因此，解决社区居家养老服务存在的问题，需要调动街道办事处和社区居委会的积极性，对接社区居家养老机构，同时，地方政府要做好舆论引导和宣传工作，大力支持养老机构开展社区居家养老服务。其次，企业主体应积极参与，提供可持续的高品质服务。企业主体进入养老服务领域，在享受政府政策优惠及相应财政补贴的基础上，需要积极探索良性发展的运营模式，不断拓展视野，学习国内外先进经验，为社区居家养老提供多层次、多样化的产品和服务。同时，还要整合护理、医疗、照护等资源，不断提升社区居家养老服务的专业化水平。再次，以社会力量为补充，提供差异化服务。志愿者團体是社区居家养老服务的重要补充力量，有助于缓解社区养老服务人员短缺的矛盾，在扩展基本养老照护之外的文化娱乐、精神慰藉等方面具有一定的优势。同时，志愿服务具有灵活性，能够调动社区资源，丰富社区文化生活并营造良好的养老氛围。最后，家庭应转变观念，敬老爱老，实现老有所依、老有所养、老有所居、老有所安。一方面，家庭应发挥赡养、亲情和住所功能。[7]养老要有经济来源，在社区居家养老服务体系中，家庭赡养是底线和基础。赡养老人既是每一个子女应尽的义务，也是中华民族的传统美德，子女要承担起赡养老人的责任，为其养老提供必要的经济和物质保障。同时，亲情关怀具有不可替代性。随着核心家庭的日益增多，人口老龄化遭遇少子化，加之大量的年轻人到异地求学与工作的现实，家庭亲情的慰藉受到地域和时间的限制，空巢老人家庭数量不断增加，对此，需要采取多种方式强化代际之间的交流和沟通，给予老年人更多的亲情关怀。此外，家庭还要创造条件，为老年人提供住所，解决老有所居问题，以满足在家的生活照料和医疗护理等居家养老服务需求。

⒉社区居家养老整体性治理的根本是以需求为导向，提供切实优质的服务。整体性治理强调以需求为基础的整合，这种整合贯穿于治理结构和过程之中。养老问题比较复杂，每个老年人的身体状况会随着时间的推移出现不同状况和需求上的变化，因此，提供的养老服务不能盲目，要基于现实条件和能力， 针对不同群体的需求因地制宜地提供优质服务。同时，社区居家养老服务是一个系统工程，服务内容涵盖面广，包括生活照料、人际关系、精神慰藉等，因而需要提供多层次的服务。

⒊社区居家养老整体性治理的关键是建立相关机制。社区居家养老服务的整体性治理以共享资源、互补优势为基础，注重全局、系统的整合，协调整合与信任机制，建立协同责任及监督反馈机制，促进资源优化配置，整体提升社区居家养老服务水平。一是整合专业化服务队伍。社区居家养老服务的可持续发展，需要政府加大社区居家养老设施建设投入力度，整合社区居家养老服务设施，保障养老资金和资源的合理使用;需要专业人员在医疗护理、陪医就诊、日常照料、精神慰藉、生活帮扶多方面做出努力;二是加强协调，侧重手段和方法，这是确保整体性治理的关键。目前，税收优惠、补贴、特许经营、合同外包和代金券等方式已经被尝试用于社区居家养老服务实践，并收到了初步的效果。[8]三是信任。信任是系统运行的基石。没有信任，在社区层面就缺乏开展居家养老服务的基础。四是监督。监督与反馈的有机协同，能够促进社区居家养老服务的顺利开展。五是信息共享。在社区层面，通过信息技术及时有效地提供相关信息，能够提高社区居家养老服务的品质。

⒋社区居家养老整体性治理的保障是人才队伍的专业化和管理人才的开放思维。一是人才队伍的专业化。从事社区居家养老服务的工作人员不仅需要具备医学、护理等知识以及有关老年人慢性病、健康保养等医疗养护知识，还需要对老年人进行心理健康维护，这就需要加强人才培养，以实现养老人才队伍的专业化。具体而言，从国家层面完善相关政策和制度，培养社区居家养老服务需要的医学及照护专门人才，并设置相应的执业资格考试制度，选拔任用专业人员进入社区开展专业化养老的服务。同时，对相关工作人员开展技能、伦理道德、职业素养等培训，增强其对社区居家养老的认同感、责任感。社区居家养老服务机构还可以探索与护理学校建立人才培养合作机制，充实专业化人才队伍。二是管理人才的开放思维。社区开办养老机构或开展居家养老服务，需要有长期从事社区居家养老服务的决心，开拓具有可行性的社区居家养老服务模式。这就需要社区居家养老机构的开办者和管理者不仅需要国际化的视野、开放的思维，吸收和借鉴国内外相关先进经验，还需要有勇于创新的勇气和信心，因地制宜地开展具有本地特色的社区居家养老服务。

【参考文献】

[1]王震.居家社區养老服务供给的政策分析及治理模式重构[J].探索，2018，（6）：116-126.

[2]王宇潇，杨林，贺鹭，郑洁.中国失能老人领域的研究现状及热点[J].现代预防医学，2018，（23）：4366-4368+4376.

[3]张春华，于舒洋.我国老年教育研究发展态势可视化分析[J].现代远距离教育，2019，（1）：56-66.

[4]李薇，丁建定.中国居家养老服务的发展状况研究[J].当代中国史研究，2014，（1）：90-98+128.

[5]Perri 6，Diana Leat，Kimberly Seltzer and Gerry Stoker.Towards Holistic Governance：The New Reform Agenda[M].New York：Palgrave，Press.2002：36.

[6]曾凡军.基于整体性治理的政府组织协调机制研究[D].武汉大学硕士学位论文，2010.

[7]沈千帆，石勇，刘俊彩.北京市社区居家养老服务研究[M].北京：首都师范大学出版社，2012：90-91.

[8]敬乂嘉，陈若静.从协作角度看我国居家养老服务体系的发展与管理创新[J].复旦学报（社会科学版），2009，（5）：133-140.

（责任编辑：高  静）