顽固性肝性胸水的现状调查及研究进展

曲美晶 胡书铭

[摘要]目的：治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期合并顽固性肝性胸水（refractory hepatic hydrothorax，RHH）患者的疗效及护理要点。方法：46例乙型肝炎肝硬化失代偿期合并RHH患者，给予采用胸腔闭式置管引流的方法治疗胸水。结果：胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法，能够迅速缓解患者呼吸困难的症状，延长患者生存时间。结论：胸腔闭式置管是RHH患者首选的治疗措施。

[关键词]乙型肝炎;肝硬化失代偿期;顽固性肝性胸水;胸腔闭式置管引流

[中图分类号]R575.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）18-0194-02

无胸腔疾病的肝硬化失代偿期患者合并单侧或双侧胸腔称为肝性胸腔积液，其发病率报道不一，为肝硬化患者的5%-12%m。大多先腹水，后出现胸水，且多数发生有右侧胸腔（80%），少数发生在左侧胸腔或双侧胸腔（20%）。近年来发病率有增多的趋势，肝性胸腔积液是肝硬化失代偿期的并发症之一，仅有呼吸困难、胸闷、咳嗽等临床症状。一旦出现，往往预后较差，难治性病例的治疗较为棘手，由于胸水来自门静脈高压的腹水，且存在不同程度血清白蛋白下降。本文通过对研究观察对于顽固性肝性胸水治疗，经过规范的治疗，以及精心的护理，保证患者的疗效及安全性。

1 资料

1.1研究对象对于2015年1月1日至2019年5月1日在我院住院的46例乙型肝炎肝硬化失代偿期合并（RHH）患者，给予采用胸腔闭式置管引流的方法治疗RHH患者。本组病例诊断均符合全国病毒性肝炎会议所修订的诊断标准。

1.2临床症状 表现为呼吸困难5例（占10%），胸闷、气短10例（占21%），咳嗽13例（占28%），无明显症状18例（占39%）。经胸腔B超、X片证实：大量胸水17例，中等量胸水16例，少量胸水13例，伴有腹水30例，进行穿刺。少量胸水无明显症状，中等量，大量可出现不同程度的发热、咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难及端正呼吸、浮肿等症状和胸水特有的特征。

1.3实验室检查46例肝性胸水的患者中ALT增高40例（占87%），ALB下降44例（占96%），TBIL增高10例（占22%），A/C倒置46例（占100%），PT延长20例（占100%）。胸腔穿刺胸水检查，37例（80%）为漏出液，淡黄色，澄清，细胞蛋白低，细菌培养，结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性;7例（15%）渗出液，外观浑浊，蛋白、细菌数高，细胞分类以N细胞为主，细菌培养，结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性;2例（5%）为血性胸水，结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性。

2. 方法

2.1一线治疗对于B超检查患者有反复发作的胸水，但患者无明显的呼吸费力症状及结合提示无明显的阻碍肺气道，可进行相关的专科治疗。（1）病因治疗：治疗原发病，卧床休息，保肝降酶对症治疗。（2）药物治疗：利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂，袢利尿剂等。（3）补充血浆及白蛋白：纠正低蛋白血症及氨基酸失衡。（4）抗感染治疗：胸水继发感染者要选用对肝、肾无毒性的广谱抗生素。（5）合理限盐：患者水肿和轻度胸水者应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过三克，严重者用无盐饮食，钠应该限制在五百毫克左右;限量水的摄入，保证患者口不干为主。

2.2二线治疗经常规限钠，利尿药物治疗效果不佳，肺CT检查显示胸腔积液最深处大于6cm，并伴有胸闷、气喘、干咳症状，行胸腔闭式引流，对大量胸水者采取每日抽胸腔积液1-2次，每次量约为800-1000ml;中量胸水者采取每日抽取胸腔积液1-2次，每次约300-500ml。

2.2.1具体操作如下患者取半卧位，经超声检查确定引流部位，医生在无菌超作下为患者置入引流管，插管深度以尖端在胸腔内3-4cm为宜，不宜超过4-5cm，并利用缝线将引流管固定于胸壁皮肤上，起到固定作用外接抗反流引流袋。敷盖无菌纱布，纱布外再以无菌透明贴膜贴服。引流袋置于床底不易被碰到的地方。

2.2.2护理要点（1）医护人员做好健康宣教，阐明置管的目的和大致流程，消除其顾虑，取得患者的配合。（2）患者予以半卧位，并帮助患者适当变动体位，防止压疮的发生，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽，深呼吸运动，利于积液的排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。（3）保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸腔伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规范，防止感染。（4）引流袋低于胸腔闭式引流管60cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，更不能跨床，以免引流液逆流胸腔，造成感染。（5）保持引流管通畅，引流管不要太长，不得受压，扭转，根据医嘱准确记录引流量及其性质和变化。（6）准确把握拔管指征，48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液小于50ml，X线胸片示肺膨胀良好，无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、渗液、出血等症状。48-72小时后可更换敷料，如伤口处敷料污染应及时更换。

2.3±IPS±IPS原理是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉主要分支间建立人工分流通道，置入金属支架以实现门体分流，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉压力，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。TIPS同样可以缓解60%-70%难治重肝性胸腔积液患者的症状，TIPS不仅降低门静脉压力，缓解胸腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能，但TIPS术后肝性脑病诱发率提高25%-50%，60岁以上患者风险更高。

2.4营养支持 患者要保证维生素的供给，维生素C直接参与肝脏代谢促进肝糖原形成，可以报肝细胞抵抗力以及促进肝细胞再生。多吃含锌、镁丰富的食物，肝硬化的患者普遍血细胞水平比较低，尿排出量增加，肝细胞内含锌量也比较低，所以应该适量增加。合理运用蛋白质，促进肝细胞的修复与再生，增加蛋白质的供给量，一般占总热量的15%，特别应保证一定是优质蛋白。一般治疗要卧床休息，给予高热量易消化饮食、密切监测血压、尿量，保持液体平衡。监测肝肾功能及临床评估伴随的肝硬化并发症状况，避免过量摄入液体，防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生。

3. 讨论

结合病例得出胸水以右侧最常见，两侧均有或左侧胸水者较少。有作者认为：约20%来自肝脏的淋巴细胞液经过右侧膈肌进入颈静脉，也是右侧胸水多见的原因，在引起腹水原因的基础上，也可仅有胸水而无腹水，这时侧支循环建立引起的奇静脉、半奇静脉系统压力增高可能起重要作用。

RHH为终末期肝病的并发症，预后不良，肝移植是RHH患者最终的治疗措施。由于胸腔容量的限制，当胸水量达到1000～2000ml时，患者就会出现严重的呼吸困难症状，需及时处理，胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流的方法，能够迅速缓解患者呼吸困难的症状，延长患者生存时间，是RHH患者首选的治疗措施。

对于失代偿期肝硬化患者可通过病因治疗达到病情稳定的状况，治疗原发疾病可明显改善肝功能，是预防肝硬化失代偿引起腹水、胸水发生的关键。对于利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固性胸水，有条件且无禁忌症可优先选择TIPS治疗，肝硬化顽固性胸水患者列入优先肝移植等待名单。