医学教育的发展及面临的挑战

赵慧函 何雨 应燕萍

摘  要：文章以西方医学教育近150年的发展历程为基础，在工业化和现代化的大背景下，研究医学教育从愚昧逐步走向科学，从经验教学走向规范教学的整个历程，研究现代医学教育的合理性，并分析我国医学教育现状及面临的挑战，为我国医学教育事业的发展和改革提供参考。

关键词：医学科学;医学教育;医学史

中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）11-0074-03

Abstract： Based on the development history of Western medical education for nearly 150 years， and under the background of industrialization and modernization， the study focused on the whole process of medical education from ignorance to science， from experiential teaching to standardized teaching， researched the rationality of modern medical education， and analyzed the current situation and challenges of medical education in China as to provide reference for the development and innovation of medical education in China.

Keywords： medical science; medical education; medical history

西方医学在清末年间传入旧中国，从那时起，人们逐渐认识并接受了西方医学。西医传入中国后，在近现代中国社会的医疗服务、管理体制、医学理论和医学教育等方面引起重大变革[1]。时至今日，西医成为被大众普遍接受并广泛使用的首选医疗手段，在我国经济发展和医疗卫生事业建设中发挥着举足轻重的作用。但是西医从产生，发展，到当今成为自然科学中的一个大的门类，也仅有150年历史。探究西医的发展历程，从中总结经验和教训，将对我国卫生事业的发展提供重要参考。在过去的150年里， 医学教育领域出现了巨大的进步。这些变化源于医学先驱们的自我发展， 他们随着时间的推移逐渐形成科学的思维方式并指导实践。这些医生已经越来越多地站在医学研究的前列， 将每一个科学领域的最新进展纳入到医疗保健的实践中。他们建立了系统和结构化的教育课程，使医学界能够通过医学教育机构， 培训具有专业知识、专业技能和专业态度的医学生。这些医学生毕业后， 有能力参与科学研究， 将研究成果转化成医学实践经验并纳入更多现实因素来完善医学理论， 这都基于他们的医疗实践。与上个世纪相比， 今天的医学实践经历了一个全新的蜕变。医学已经从一个基于教条的专业门类转变为一个基于事实的科学研究和临床观察的统一体。

在第二十世纪之前， 存在着大量的理论来解释健康和疾病， 每一个都与另一种相冲突。1900年以后，医学科学便在几个有声望的医疗机构中酝酿， 然而宗派主义和教条主义继续在随后三十年里继续发挥重要作用， 以这样的教义为代表的有顺势疗法， 自然疗法， 折衷主义疗法。每个教条都提出了基本的实践原则， 并在观察的基础上进行修改。1900年美国就有22所顺势疗法医学院;波士顿大学医学院， 哈内曼医学院，和纽约顺势医学院是其中的代表， 其以顺势疗法为基础， 后来成功转变为以科学为基础的医学机构。

在二十世纪初， 科学思想和科学医学在德国已深深扎根。然而， 在美国， 一般的医生仍然基于一些谬误的教条和武断的判断给病人开出处方。大多数医学院的课程不包括也不支持科学方法， 或试图用实验结果来强化他们的教条。

早在十九世纪中叶， 美国就开始出现一批进步医学领袖。他们认识到必须提高医生地位， 并主张采取政府行为来管理医学。在 1846年， 纽约州的医学协会呼吁成立一个全国性的医疗组织， 声称这将有助于提高美国的医学教育水平。该组织于第二年成立为美国医学协会。其宗旨是： “培养和推进医学科学”和 “提高医学教育水平”。在接下来的50年里， 情况一如往常， 然而在 1902年， 美国医学协会主席约翰·韦斯博士任命了一个医疗教育委员会。第二年， 该委员会在 “医学协会的第一个目标” 中重申， 该组织的成立是为了提高医疗教育的水平。

在早期（1850年-1900年）的美国， 大多数医学院为私有学院，且独立于大学之外。这两个因素将医学与其他科学隔离起来。当时最先进的医学院是在德国，并且是大学的一部分。以维也纳和柏林为中心的德国大学， 受到科学界的高度尊敬。美国医生经常前往德国， 法国和英国进行学习。回国后， 他们效仿欧洲大学医学院的做法推广医学教育[2]。受卡尔路德维希生理学实验室的影响，亨利·鲍迪奇在莱比锡学习结束后，在美国组建实验室，并在随后成为了哈佛大学的实验医学研究所的前身。同样， 威廉·韦尔奇与路德维希一起学习， 后来又成为约翰霍普金斯医学院的院长和其医院的创始医师之一。他寫道： “我希望约翰·霍普金斯能引进德国的方法。”

在二十世纪早期，由于主要的医学期刊绝大多数是德语撰写，美国的内科医生也创建了几本高质量的美国医学期刊， 以传播医学研究的成果。《美国医学杂志》是美国和欧洲备受推崇的期刊， 于1827年由艾萨克·海斯博士创办。《美国医学协会杂志》于 1883年创刊。斯特恩医生在1913年参加了伦敦皇家内科医师协会的会议后，经过精心筹备，创办了美国医师学院， 目的是促进医生之间的科学信息交流[3]。

在1905年前后，仅高中文凭即可获得美国大多数医学院入学资格。哈佛大学最早于1901年要求学士学位作为入学条件[4]。医学院的学生大多需要完成两年制的课程， 而且很少在病床边接触病人。学生与教授的交流机会很少， 教学通常是在大型阶梯教室进行。有时会邀请病人向学生进行现场展示。

在1910年， 卡内基基金会发布了一份关于美国医学教育的公报， 由亚伯拉罕. 弗莱克斯纳撰写。它被称为弗莱克斯纳报告，是对当时低标准医学教育的准确描述。这成为医学教育发生变革的契机。弗莱克斯纳报告超过346页，指出当前的医学教育缺乏一个系统和统一的方法，没有适当的医学学前教育以及最低限度的基于病人的学习。他还描述了造成这种情况的因素， 并提出了纠正的建议。但是， 弗莱克斯纳对内科医学不吝褒扬之词， 把它描述为临床教学的主干。

在随后的30年中， 医学教育领域慢慢开始出现变革。医学院强制要求将医学课程学习期限延长至四年， 并将其纳入自然科学课程[4]。他们隶属于大学和教学医院， 在医学院的最后两年中进行临床实习， 让学生亲自诊治病人[5]。无法适应这些变化的学校悉数关闭。

此外， 更重要的是， 医学院毕业生通过参加医院的派驻任务，进行额外的专门教育培训。其中以半年或一年的实习较为常见， 更长期的培训项目不多见。约翰霍普金斯医院是仿照德国医学教育系统而建立起来的， 包括全日制教学 （“全时系统” full-time system）， 床边教学， 临床观察和实验室科学。它还纳入了多年度培训体系。它在1889年5月6日开业， 并且在5月15日收到了它的第一个患者， 一个主动脉瘤患者。该病例由接受住院医师培训的医学院毕业生接诊。接受住院培训的医生直接在床边评估治疗效果及诊断试验的有效性。这是医学行为走向科学规范的起点。治疗和诊断将不再仅仅基于理论。因此， 研究生医学教育应运而生。约翰霍普金斯大学的医学教授奥斯勒认为， 他在研究生教育中所担任的重要角色是他对医学最重要的贡献[6]。

尽管约翰霍普金斯大学建立了一个现代的住院医师培养制度， 但美国的医学教育者并没有迅速设立许多其他类似的多年度住院医师培养制度。这主要是因为他们最初致力于建立严谨和有声望的医学院， 后来由于两次世界大战而中断。医生可以在所谓的研究生医学院参加一个浓缩课程， 以代替在医学专科的实习期。这些课程通常仅持续数星期。美国在1914年有17个研究生医学院，纽约州和伊利诺伊州各有五个。在1934年， 宾夕法尼亚州立大学只有五个三年期或更长的住院医师培养项目在美国医学协会的研究生医疗教育委员会注册。

在二战结束后的十多年里，为了培养专业医学人才，三年及更长时间的住院医师培养制度才逐步确立并推广至今。

医学教育的进步和医学研究生教育的建立， 是近150年来医学领域最重要的发展。其培养了数以万计的合格医师， 他们以医学的科学实践为基础进行临床活动。他们对科学的所有领域都具有开放性的见解， 并且每年都将医学研究扩展到更加广阔的领域。

西方医学教育起步早、发展快，给我国医学教育的发展提供了参考与借鉴。而我国医学教育起步晚，发展相对滞后，对医学教育的认识、理解以及实践仍不够充分、深入。1987年，我国出版了第一部医学教育理论专著即《医学教育学》，这为推动医学教育与医学科学实践的发展有着重要的意义。2004年，我国教育学者指出高等医学教育学是高等教育学科的重要分支学科，是以研究培养高级医药专门人才的教育活动作为研究对象的一门新兴学科[7]。其实早在很早以前，西方学者已提出：医学教育虽是一个领域，而不是一门学科，但是随着时代的发展及演变过程，医学教育将会成为一门学科，医学教育需要开展大量的研究和实践[8]。但是目前医学教育仍是一个相对比较年轻的学科[9]，学科建设离不开临床实践及循证研究，更离不开医学教育者们实践投入及团结协作[10]。医学教育与医学实践相辅相成，相互促进、相互协调，协同发展。我国将借鉴西方医学教育理论，并基于我国社会主义国家的基本国情，加强医学教育学科建设，促进医学教学实践活动的开展，持续推动我国医学教育学科的建设。

随着“健康中国”战略的实施，我国医学教育更是面临着前所未有的临挑战与机遇。医学教育体系必须以现代化科技发展为支撑，适应医学学科发展模式的转变，进一步夯实当前医学教育基础，促进“新医科”建设，构建未来医学教育新体系。但是，现阶段我国医学界以及相关学者对高等医學研究的关注度相对偏低，导致高等医学教育研究及医学实践相对落后[11]。可见，我国教育工作者、研究人员应更加关注高等医学教育，促使其在医学实践中发挥应有的推动作用，不断发展、逐步完善医学教育新体系，聚焦“新医科”建设，顺应科技进步、产业变革、以及中国高等教育的战略改革[12]，促使医学教育实现质的飞越，以培养更多高层次医学人才，服务临床实践，确保人民健康，助力健康中国战略的实施。

参考文献：

[1]陈雁.西医东渐与近代中国之医事变革[J].医学与社会，2011， 24（06）：1-3.

[2]Ludmerer KM. Let me heal： the opportunity to preserve excellence in American medicine. Oxford： Oxford University Press，2015.

[3]American College of Physicians Centennial Timeline.2015. Available from：https：//www.acponline.org/about_acp/history/timeline/. [4]Ludmerer KM. Learning to heal： the development of American medical education. Baltimore： Johns Hopkins University Press， 1996.

[5]Mitchell E. 'Boot camp' gets patients back on their feet. Nurs N Z.2014，20（10）：8.

[6]Rothstein WG. American medical schools and the practice of medicine： a history. New York （NY）：Oxford University Press，1987.

[7]苏博，刘鉴汶.高等医学教育学[M].北京：人民军医出版社，2004：19.

[8]Tucker CR. If medical education was a discipline， she would have five core competencies[J].Med Teach，2017，39（7）：783-784.

[9]Amer MA. Medical education research： a new and rapidly expanding discipline[J].J Egypt Public Health Assoc，2013，88（1）：1-2.

[10]Sabel E， Archer J. “Medical education is the ugly duckling of the medical world” and other challenges to medical educators' identity construction： a qualitative study[J].Acad Med，2014，89（11）：1474-1480.

[11]袁丽，陈玉容.近20年我国高等医学教育研究文献分析[J].卫生职业教育，2019（03）：136-138.

[12]顾丹丹，钮晓音，郭晓奎，等.“新医科”内涵建设及实施路径的思考[J].中国高等医学教育，2018（08）：17-18.